吳海河

邵陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院骨科，湖南邵陽(yáng) 422000

脛骨中下段由于血運(yùn)差，軟組織覆蓋少，骨折后延遲愈合或不愈合發(fā)生率較高，因此，手術(shù)中內(nèi)固定方式的選擇至關(guān)重要，本院2007年1月～2012年12月采用微創(chuàng)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干中下段骨折39例，現(xiàn)將其具體方法及隨診結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例，男27例，女12例，年齡20～59歲，平均40.5歲；左側(cè)24例，右側(cè)15例；車(chē)禍傷31例，墜落傷8例；橫形骨折21例，短斜形骨折6例，短螺旋形骨折9例，粉碎性骨折3例；閉合性骨折28例，Ⅰ度開(kāi)放性骨折11例。

1.2 手術(shù)方法

（1）術(shù)前攝健肢及患肢全長(zhǎng)等比例X線片，以便測(cè)量骨干狹窄部髓腔直徑，以及確定交鎖釘?shù)拈L(zhǎng)度及直徑。（2）手術(shù)采用腰麻或全身麻醉，患者仰臥于手術(shù)床，維持跟骨牽引下適度屈髖、屈膝70°～90°，以便能正確放置髓內(nèi)釘，腘窩墊軟枕，支撐在牽引床支架上，將骨折部手法復(fù)位，并將其維持輕度過(guò)牽，在髕韌帶內(nèi)緣做3.5 cm縱形切口，在脛骨結(jié)節(jié)上方即關(guān)節(jié)面下方1 cm處用尖嘴開(kāi)孔器開(kāi)口，將骨折復(fù)位，置入7～10 mm髓腔銼，擴(kuò)大脛骨中段狹窄部髓腔，并通過(guò)骨折線直接到骨折遠(yuǎn)端。擴(kuò)髓成功后，將選好的髓內(nèi)釘連接打入器，并將髓內(nèi)釘套上導(dǎo)針逐漸打入脛骨骨髓腔，打入過(guò)程應(yīng)在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下操作，如果骨折復(fù)位困難或碎骨片嵌頓，可在骨折處作一小切口協(xié)助復(fù)位，然后將髓內(nèi)釘打入骨折遠(yuǎn)端，髓內(nèi)釘長(zhǎng)度一定要測(cè)量準(zhǔn)確，近端不能過(guò)長(zhǎng)，以免術(shù)后撞擊髕腱，遠(yuǎn)端至踝穴上2 cm左右，在瞄準(zhǔn)器下鎖進(jìn)上、下端鎖釘各2枚，安置尾帽，沖洗縫合傷口。術(shù)后即可進(jìn)行患肢膝、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，6周后扶雙拐下床活動(dòng)，逐漸練習(xí)負(fù)重行走，術(shù)后6～8個(gè)月可行拔釘。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

按馬元璋[1]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折處無(wú)疼痛，無(wú)明顯成角和旋轉(zhuǎn)畸形，膝、踝屈伸功能接近正常；良：骨折處無(wú)疼痛或偶有輕度疼痛，旋轉(zhuǎn)及成角畸形不超過(guò)10°，膝、踝屈伸活動(dòng)基本正常；可：骨折處有輕度疼痛，旋轉(zhuǎn)或成角畸形不超過(guò)15°，膝、踝屈伸活動(dòng)度受限較多，影響正常行走或活動(dòng)；差：骨折處疼痛，畸形明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限較嚴(yán)重，不能正常行走和活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組39例均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～4年，平均2.6年，骨折全部愈合，無(wú)一例出現(xiàn)傷口感染、骨不連、骨折畸形愈合、骨髓炎、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。本組優(yōu)33例，良6例，優(yōu)良率達(dá)100%。

3 討論

3.1 脛骨中下段易骨折并出現(xiàn)骨折后延遲愈合或不愈合的原因分析

3.1.1 解剖因素 脛骨干有三個(gè)解剖特點(diǎn)：（1）脛骨干上段略呈三角形，下段呈四邊形，兩段交界處較細(xì)弱，是骨折的好發(fā)部位。（2）小腿肌肉主要附著在脛骨后側(cè)，中下1/3無(wú)肌肉附著，前側(cè)僅皮膚包裹，因此，脛骨中下段外側(cè)及前側(cè)血液供應(yīng)較差。（3）脛骨的營(yíng)養(yǎng)血管從脛骨干中上1/3的后方進(jìn)入，在致密骨內(nèi)下行一定距離，而后進(jìn)入髓腔。故脛骨中下段骨折時(shí)，營(yíng)養(yǎng)血管損傷，遠(yuǎn)端骨折無(wú)滋養(yǎng)動(dòng)脈供血，血運(yùn)很差，這些解剖特點(diǎn)是脛骨中下段骨折后易出現(xiàn)骨不連的主要原因。3.1.2不理想的內(nèi)固定方式因素 脛骨骨折內(nèi)固定方法很多，均有其缺點(diǎn)和局限性，以往常采用的鋼板和螺釘內(nèi)固定，術(shù)中切口長(zhǎng)，剝離骨膜范圍大，且鋼板固定為偏心性內(nèi)固定，穩(wěn)定性差，易發(fā)生鋼板變形、斷裂、松動(dòng)等。Ender釘插入髓腔后為分散結(jié)構(gòu)，釘為獨(dú)立圓形，易出現(xiàn)繞軸心旋轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，內(nèi)固定效果差。外固定支架易發(fā)生釘?shù)栏腥?，也是偏心性固定，易致成角畸形且攜帶不便，以上這些內(nèi)固定方式均有可能導(dǎo)致脛骨下段骨折延遲愈合或不愈合。

3.2 交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)

（1）交鎖髓內(nèi)釘屬于彈性中軸內(nèi)夾板固定[2]，通過(guò)彈性固定可使骨折端均勻承受軸向壓力，最大限度克服因偏心固定所產(chǎn)生的壓力遮擋效應(yīng)。（2）具有很好的抗旋轉(zhuǎn)、抗折彎及抗短縮的能力。（3）具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高和感染率低等優(yōu)點(diǎn)。（4）髓內(nèi)釘用低彈性模量生物相容性好的內(nèi)固定器材，固定牢靠，其強(qiáng)度完全能夠滿足臨床功能鍛煉的需要[3]。（5）交鎖髓內(nèi)釘是一種遠(yuǎn)離骨折部位骨折復(fù)位的全新方式，保持了骨折處軟組織附著，不以犧牲骨折部的血運(yùn)來(lái)強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，是符合生物力學(xué)固定原則的一種固定方式，且術(shù)后不需要加用石膏托外固定，便于早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快而完全。

3.3 微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)

骨折后骨痂的形成與局部血供密切相關(guān)，外骨痂形成主要依靠骨外膜提供血供，而內(nèi)骨痂的形成主要依靠滋養(yǎng)動(dòng)脈供血，脛骨中下段骨折時(shí)，特別是骨折有移位或粉碎性骨折，往往會(huì)傷及滋養(yǎng)動(dòng)脈[4]，早期的骨愈合主要由骨外膜血管供應(yīng)的外骨痂形成，因此，脛骨干中下段骨折治療中保護(hù)骨外膜有十分重要的意義[5]，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定，不在骨折處切開(kāi)皮膚，不損傷骨折周?chē)能浗M織及骨膜，較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方式有十分明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.4 腓骨固定方法的選擇

有學(xué)者研究認(rèn)為，雙骨內(nèi)固定較單一脛骨內(nèi)固定的穩(wěn)定性顯著增強(qiáng)，在脛骨固定的同時(shí)應(yīng)行腓骨固定[6]，筆者認(rèn)為，對(duì)于腓骨骨折，一般可不做處理，脛骨復(fù)位固定后，腓骨大部分會(huì)對(duì)位對(duì)線較好，對(duì)少數(shù)移位明顯、對(duì)線差的可行手法復(fù)位。本組39例患者均未行腓骨骨折內(nèi)固定，脛骨骨折愈合后，未發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病例。若均行腓骨內(nèi)固定，勢(shì)必加重?fù)p傷，同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。

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