李夠香

山西省臨汾市汾礦紫金煤業(yè)公司醫(yī)院，山西臨汾 031304

在臨床不孕癥發(fā)病機制中，子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎性疾病引起的盆腔病因占較大比重，使輸卵管粘連、閉鎖、積水、扭曲，臨床主要表現(xiàn)為慢性盆腔痛，最終導(dǎo)致女性生育發(fā)生障礙。近年來，受生活節(jié)奏加快及婦科炎癥增多的影響，女性不孕癥人數(shù)在不斷增多。隨著微創(chuàng)醫(yī)學的進步，腹腔鏡除了可以對不孕癥患者行探查診斷外，還可行相應(yīng)的治療，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、效果理想的特點，顯著改善了不孕癥的治療水平[1]。本次研究選擇本院2010年1月～2011年5月行腹腔鏡診治的不孕癥患者400例，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 400 例，年齡 20～43 歲，平均（28.9±1.2）歲。大部分患者均有門診B超檢查及輸卵管造影檢查史，給予藥物應(yīng)用無明顯效果，疑為盆腔器質(zhì)性病變。不孕1～19年，平均（4.2±0.5）年。繼發(fā)性不孕250例，原發(fā)性不孕150例。21例腹部有手術(shù)病史，89例繼發(fā)性不孕患者有2次或以上人工流產(chǎn)史。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前準備，對陰道在術(shù)前夜及術(shù)日晨分別行一次清洗及清潔灌腸，行靜脈加氣管插管復(fù)合麻醉。麻醉起效后，協(xié)助患者取截石位，頭低足高，應(yīng)用電視腹腔鏡系統(tǒng)，用氣腹針對臍孔下緣進行穿刺，給予CO2氣體于腹腔內(nèi)充入，使氣腹壓力維持在10～12 mm Hg，將腹腔鏡置入，并取2～3個5 mm或3 mm的穿刺孔于下腹部位置輔助操作；對盆腹腔情況進行探查，依據(jù)實際情況在術(shù)中松解盆腔粘連，電灼消融子宮內(nèi)膜異位灶，輸卵管壺腹部或傘部擴大成形造口成形，對多囊卵巢行打孔操作，并行子宮肌瘤、卵巢囊腫剔除術(shù)等操作。并經(jīng)陰道用亞甲藍稀釋液在腹腔鏡監(jiān)視下行輸卵管通液術(shù)，對美蘭在輸卵管傘端溢出的情況進行觀察，與有無反流及有無阻力現(xiàn)象結(jié)合對輸卵管是否通暢做出正確判斷。必要時需插管對輸卵管近端疏通，并與宮腔鏡檢查聯(lián)合應(yīng)用，手術(shù)結(jié)束后給予防粘合劑于盆腔內(nèi)置入，或給予生物蛋白膠涂于分離創(chuàng)面。常規(guī)行抗感染治療，尿管在6 h后拔除，可鼓勵患者下床開始活動，在腸道排氣恢復(fù)后給予半流質(zhì)飲食。術(shù)中行輸卵管疏通整形的病例，需在術(shù)后3 d行一次常規(guī)通液。

2 結(jié)果

手術(shù)成功完成399例，1例因重度盆腔粘連中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后患者多數(shù)無不適癥狀，少部分有肩背部穩(wěn)痛不適和輕度腹脹，經(jīng)對癥處理后緩解。400例發(fā)現(xiàn)有盆腔器質(zhì)性病變，其中，盆腔粘連、慢性盆腔炎210例，多囊卵巢60例，子宮內(nèi)膜異位癥70例，子宮畸形6例，盆腔結(jié)核21例，其他33例。術(shù)后行1年隨訪，妊娠率達35%。

3 討論

不孕癥對家庭社會的和諧及患者的身心健康均有著不利影響。男方因素占30%，女方占60%，其它10%為男女雙方共同因素。近年來，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)也在不斷完善，在不孕癥婦女的檢查中，可對盆腔有無粘連、子宮內(nèi)膜有無病變、卵巢、輸卵管有無異常進行診斷，同時可起到相應(yīng)的治療作用，利于明確不孕癥的病發(fā)因素[2]。子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎為引起不孕癥的主要原因，在不孕癥的病因中，輸卵管因素排首位，另外，以子宮內(nèi)膜異位癥和慢性輸卵管炎占大多數(shù)[3]。對病情早期行明確診斷，并制定針對性措施及時治療，可獲得理想效果。患者有以上癥狀時多采用保守治療的方式，部分行開腹手術(shù)，但臨床療效不佳，而給予腹腔鏡應(yīng)用，對盆腔膿腫、盆腔炎性粘連行診斷并清除是較徹底的方法。

對于輸卵管通暢的患者，僅實施盆腔粘連松解術(shù)操作；患者輸卵管傘端閉鎖呈不通暢者，實施造口術(shù)處理；輸卵管扭曲和粘連比較嚴重者，行輸卵管加壓通液聯(lián)合腹腔鏡治療，疏通阻塞的輸卵管，并直視下進行造口術(shù)，使輸卵管阻塞、扭曲、粘連明顯消除，使阻礙受孕的因素消除[4]。輸卵管通暢是生育功能正常的前提條件之一，同時還需確保卵巢及輸卵管傘端無粘連，傘端形態(tài)正常且不受限制。采用傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)無法對上述征象行有效治療，在輸卵管是否通暢的判斷中，雖然子宮輸卵管碘造影可起到一定作用，但其對盆腔及輸卵管傘端是否有粘連存在，及傘端的形態(tài)是否正常無法進行判斷。對于輸卵管積水較重，無法行手術(shù)恢復(fù)者，可切除雙側(cè)輸卵管，術(shù)后行輔助生殖受孕操作[5]。在輸卵管性不孕中，腹腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用，對盆腔內(nèi)情況進行精確檢視是其顯著優(yōu)勢，特別是對卵巢、輸卵管、盆腔內(nèi)有無其它疾病、卵巢周圍粘連情況等的檢查，對病變累及的范圍和程度均能較好了解，并依據(jù)病情進行手術(shù)的選擇[6]。

另外，對于年輕患者，若夫妻有正常性生活，＞1年未孕者需行檢查，提高性衛(wèi)生知識的科普力度，另外，如果盆腔炎持續(xù)時間長，可能導(dǎo)致原發(fā)不孕發(fā)生。另外，反復(fù)人工流產(chǎn)也是導(dǎo)致輸卵管不孕的主要危險因素，相關(guān)文獻報道，行人工流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)感染與輸卵管阻塞有密切相關(guān)性，其發(fā)生與流產(chǎn)的次數(shù)呈正相關(guān)。本次研究顯示人工流產(chǎn)史與輸卵管病變程度并無顯著相關(guān)性，輸卵管病損程度與人工流產(chǎn)的關(guān)系還需研究證實。因此，需行健康宣教，降低人工流產(chǎn)率，以從根本上減少不孕發(fā)生率。

不孕癥的病因中，子宮內(nèi)膜異位癥的作用機制較復(fù)雜，腹腔鏡是最基本的對子宮內(nèi)膜異位癥行診斷和治療的方法，以減少和消毒病灶為手術(shù)目的，消除或減輕產(chǎn)痛，減少復(fù)發(fā)，并最終促進和改善生育狀態(tài)[7]。手術(shù)包括松解盆腔粘連、對巧克力囊腫進行剝除和去除異位病灶等，使盆腔器官正常的生理及解剖狀態(tài)恢復(fù)，為生育創(chuàng)造基本條件。通常認為，術(shù)后應(yīng)避免應(yīng)用孕三烯酮，行促排卵治療，以提高受孕概率。輕中度子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕者采用腹腔鏡治療可使受孕率提高。患者并發(fā)子宮肌瘤時需行子宮肌瘤剔除術(shù)，對壁間外突型或較小的漿膜下肌瘤進行剔除時通常無并發(fā)癥發(fā)生。位置較深、較大的肌瘤，在行剔除操作的同時需聯(lián)合催產(chǎn)素應(yīng)用，以使子宮收縮，達到止血的目的。患者為多囊卵巢者，行打孔操作，對卵泡的正常生長產(chǎn)生一定的刺激，促使成熟排卵，以提高妊娠率。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)具有出血小、微創(chuàng)、降低患者痛苦程度、對患者干擾小、明顯縮短住院時間、加快術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)點，可在各種婦科疾病中安全有效的應(yīng)用。同時，需嚴格掌握腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，對手術(shù)器械合理使用，解剖及技能嫻熟，以最大限度的提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，消除盆腔病變，達到治療不孕癥的目的。

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