劉 霞，吳文先

(1．河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，鄭州 450000;2．鄭州市第一人民醫(yī)院兒科一病區(qū)，鄭州 450000)

論“耗血動血”與“涼血散血”
——血尿從“瘀”、“熱”論治探討

劉 霞1，吳文先2△

(1．河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，鄭州 450000;2．鄭州市第一人民醫(yī)院兒科一病區(qū)，鄭州 450000)

以葉天士溫病學(xué)理論“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”為指導(dǎo)，認(rèn)為“瘀熱互結(jié)”為血尿的重要病機(jī)之一，探討從“瘀”、“熱”論治腎小球性血尿，主張涼血散血法為治療腎小球性血尿的基本大法。

耗血動血;涼血散血;血尿;瘀;熱

清代著名溫病學(xué)家葉天士對溫病學(xué)理論的形成做出了卓越的貢獻(xiàn)，后世譽(yù)為溫?zé)岽髱?。他在《溫?zé)嵴摗分袑夭⌒l(wèi)氣營血4個階段的治療大法有綱領(lǐng)性的論述:“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，在衛(wèi)汗之可也;到氣才可清氣;入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”這一精辟的論述，至今仍是臨床治療溫病的規(guī)矩準(zhǔn)繩。筆者以“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”為理論指導(dǎo)，從“瘀”、“熱”論治腎小球性血尿，現(xiàn)探討如下。

血分證候或由氣分竄入，或由營分傳入，或伏邪自血分而發(fā)，它是溫?zé)嵝皻馍钊腙幏帧p傷人體營養(yǎng)物質(zhì)的深重階段。針對血分證的病因病機(jī)及病理變化，葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋?“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，這句話明確指出了血分證候主要分為血熱動血與血熱耗血2種類型。血熱動血之證，以局部或全身各部位出血及躁擾昏狂為主要臨床特征，因其熱邪熾盛、灼傷血絡(luò)、迫血妄行，故稱為“血分實證”。血熱耗血之證，以肝血腎精被灼、真陰耗損為主要臨床特征，因其熱邪消耗而致陰血大傷，故稱為“血分虛證”。血分證候無論以動血為主還是以耗血為主，因其均存在熱邪嚴(yán)重耗損血中津液，致血液濃縮黏稠，故均可見舌質(zhì)絳紫，這是臨床診斷的主要依據(jù)之一。另外從“直須涼血散血”中的“散血”可知，葉氏已注意到血分證中還存在血瘀的病機(jī)。溫病到了血分證階段，營陰津液已大為耗傷，加之熱毒入血，煎煉營血，使血液黏稠，運行澀滯，易形成瘀血;出血雖在溫病血分證中常見，但離經(jīng)之血留于組織中，也為瘀血。從血分證中常見斑疹紫黑、舌質(zhì)深絳、口唇青紫、舌下絡(luò)脈曲張紫暗可知瘀血之存在，認(rèn)識到瘀血的存在是葉氏對血分證病機(jī)的深刻揭示。

血分證候的治療主要在于清熱涼血。但因熱邪耗血往往導(dǎo)致血液黏滯成瘀，故亦需使用養(yǎng)陰、活血之品，以散其瘀，即葉天士所謂“涼血散血”。其主要作用如下:一為涼血分之熱，血涼則熱自清，不致煎熬血液成瘀;二為散血中之瘀，可以通暢絡(luò)脈，散血可防止瘀郁生熱，化火釀毒。在此需要強(qiáng)調(diào)的是，血瘀也是加重病情和阻礙治療的重要因素。瘀血形成后，脈絡(luò)不通，血易妄行，血瘀后熱毒之邪不易外泄，血瘀后藥物也難達(dá)病所，因此活血化瘀之法對血分證的扭轉(zhuǎn)有重要作用。另外，若耗血過甚而致真陰耗損甚至亡陰脫液，則應(yīng)投大隊補(bǔ)血滋陰之品以救其陰。若溫?zé)嵝皻鉄胧?，由氣分直接竄入血分，呈氣熱仍盛而血熱已起的“氣血兩燔”證候，治當(dāng)清氣與涼血散血并施。因其邪乃由氣分竄入血分，氣熱不清則血熱不除。

涼血散血是溫?zé)岵崛胙值闹委熢瓌t。隨著近10年來中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，溫病的涼血散血法已經(jīng)不僅僅應(yīng)用于急性傳染病，且廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)各科臨床實踐之中。筆者在診治小兒腎小球性血尿的臨床實踐中，結(jié)合溫病學(xué)傳統(tǒng)理論，認(rèn)為“瘀熱互結(jié)”為血尿的重要病機(jī)之一，主張涼血散血法為治療腎小球性血尿的基本大法。

中醫(yī)古醫(yī)籍對血尿的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但其所述的是“肉眼血尿”，其病變機(jī)理歸結(jié)為膀胱熱、心火或心熱盛移于小腸、腎虛、濕熱等?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病》最早提出“尿血”二字:“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，概括地指出其病因以熱為多，發(fā)病部位在下焦?！妒セ莘健ぶ文蜓T方》對尿血的主要病機(jī)作了很好的論述:“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于膀故也。血得熱而妄行，故因熱流散，滲于膀內(nèi)而尿血也”，并記載了許多治尿血的方劑?！蹲C治匯補(bǔ)·溺血》認(rèn)為，尿血的病位雖在腎與膀胱，但其他臟器的病變也可引起尿血:“或肺氣有傷，妄行之血，隨氣化而下行胞中，或脾經(jīng)濕熱，內(nèi)陷之邪乘所勝而下傳水府，或肝傷血枯，或腎虛火動，或思慮勞心，或勞力傷脾，或小腸結(jié)熱，或心胞伏暑，俱使熱乘下焦，血隨火溢”。因而概括道:“是溺血未有不本于熱者，但有各臟虛實之不同耳”，對尿血的病因病機(jī)有了更深入一步的認(rèn)識。

筆者認(rèn)為，腎小球性血尿的顯著特點為瘀熱互結(jié)，熱又分為實熱和虛熱，瘀指血瘀。邪熱內(nèi)擾、陰虛火旺、瘀血內(nèi)阻是本病的主要病機(jī)所在。熱邪既可以風(fēng)為先導(dǎo)、從口鼻吸入、客于咽喉、侵犯于肺，借肺通百脈，內(nèi)竄于營血，亦可由口咽入胃侵腸，借腸絡(luò)而浸淫及血。本病早期正盛邪實，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，下迫腎與膀胱，從而耗血動血、損傷腎絡(luò)、迫血外溢膀胱，故出現(xiàn)血尿，表現(xiàn)為表里實熱證;進(jìn)入中后期，邪熱久羈，耗液傷陰，或患者素體陰血虧虛，表現(xiàn)為陰虛火旺、瘀熱內(nèi)阻之虛實夾雜證。我們在臨床實踐中體會到，腎小球性血尿病機(jī)特點為熱毒灼營動血。在病初熱毒深重，當(dāng)以清熱解毒、涼血散血為急務(wù);病久則熱毒漸逝，而以熱毒傷津耗液為病機(jī)主要方面，此時治當(dāng)以滋陰補(bǔ)液為主，佐以活血化瘀，但清熱解毒仍不可廢，當(dāng)輔以清解之劑，以防死灰復(fù)燃，出現(xiàn)病情反復(fù)。

邪熱傷絡(luò)，血不循經(jīng)則血液溢出常道而成離經(jīng)之血，即是“瘀血”。正如《血證論》中云:“凡離經(jīng)之血與營養(yǎng)周身之血已睽絕不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)?！彼栽诟鞣N病因(其中熱邪為主)引起尿血后，出血必致留瘀，瘀血不散、血不歸經(jīng)，加重瘀血。瘀、熱相互為患，阻滯搏結(jié)，既是病理產(chǎn)物也是致病因素，兩者因果促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，加重病情。正如王清任《醫(yī)林改錯》中云:“瘟毒在內(nèi)燒其血，血受燒煉其血必凝”、“血受熱則煎熬成塊”，瘀由熱成，熱瘀互結(jié)，往往使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散，所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”。因此，筆者認(rèn)為在本病的發(fā)生發(fā)展過程中，瘀血阻絡(luò)，貫穿始終。治療上強(qiáng)調(diào)以涼血散血為法，并提出涼血重在清熱解毒，散血當(dāng)需活血化瘀，于是熱清毒解則血寧，血活瘀化則脈通，只有糾正“瘀熱阻絡(luò)”的病理環(huán)節(jié)，才能阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展與惡化。所以，腎小球性血尿的中醫(yī)治療應(yīng)在辨證的前提下，注重清熱涼血與活血化瘀的應(yīng)用，使邪熱得清而血不得妄動，瘀血得除血循于經(jīng)而不得外溢。同時，應(yīng)注意于清熱之中兼以養(yǎng)陰，使熱清血寧而無耗血之慮;于涼血之中兼以散瘀，使血止而不留瘀，從而達(dá)到“邪去、瘀散、陰復(fù)、血止”之目的?？傊?，治療初期以祛邪為主，后期以扶正為主，兼以祛邪，涼血散血應(yīng)貫穿其治療始終。

通過血尿從“瘀”、“熱”論治，筆者體會應(yīng)深入認(rèn)識“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的內(nèi)涵，把該理論靈活地運用于腎小球性血尿的治療中。從目前文獻(xiàn)資料來看，中醫(yī)治療血尿的報道較多，關(guān)于腎小球性血尿的治療大法，如扶正固本、活血化瘀、清熱解毒利濕、涼血止血等已達(dá)成共識，但腎性血尿的治療仍然是很棘手，我們以溫病學(xué)理論為指導(dǎo)，從“瘀”、“熱”論治本病，具有一定的臨床價值，但還需要在臨床實踐中不斷完善、驗證、發(fā)展及深入探討。

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1006-3250(2012)02-0143-02

劉 霞(1957-)，女，河南南陽人，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)藥防治小兒腎臟疾病研究。

△通訊作者:吳文先，鄭州市東大街56號鄭州第一人民醫(yī)院兒科一病區(qū)，450000，Tel:13783685075，E-mail:wwx666@126．com。

2011-07-15