游石瓊，陳婷婷，張曦，石凱麗

手足口病是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征，少數(shù)患者可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性遲緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個(gè)別重癥患者病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型(EV71)和A組科薩奇病毒、?？刹《镜哪承┭逍?，EV71感染引起重癥病例的比例較大。EV71型感染可導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，可能通過(guò)2條途徑侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)：一是通過(guò)病毒突破血腦屏障進(jìn)入，或是經(jīng)過(guò)周圍神經(jīng)的軸突由逆軸漿運(yùn)輸?shù)男问竭M(jìn)入，病毒侵襲導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和神經(jīng)元變性、壞死[1]。中國(guó)臺(tái)灣和保加利亞研究提供的放射學(xué)和組織病理學(xué)證據(jù)表明，EV71可通過(guò)感染或損害脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而引起急性遲緩性癱瘓[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月～2010年12月山西省兒童醫(yī)院隔離科手足口病住院患者342例，年齡0.4～7.5歲，其中無(wú)并發(fā)癥194例，并發(fā)肺炎85例，并發(fā)病毒性腦炎24例，并發(fā)脊髓前角損害31例。診斷符合衛(wèi)生部頒布的2008版《手足口病診療指南》。皆經(jīng)糞便送檢排除脊髓灰質(zhì)炎。急性遲緩性癱瘓經(jīng)臨床癥狀、肌電圖和(或)MRI確診。

手足口病并發(fā)急性遲緩性癱瘓患兒31例，左上肢遲緩性癱瘓12例，右上肢遲緩性癱瘓17例，右下肢遲緩性癱瘓2例。根據(jù)家長(zhǎng)病后2周是否同意接受康復(fù)治療以及是否長(zhǎng)期康復(fù)治療分成兩組：①治療組(n=21)：其中男性13例，女性8例；0.5～1歲3例，1～2歲18例，平均年齡2歲；脊髓受損平面1～2個(gè)(含2個(gè))5例，2個(gè)以上16例；腦脊液白細(xì)胞數(shù)20～50/μl 15例，50～200/μl 6例；②對(duì)照組(n=10)：其中男性 6例，女性4例；0.5～1歲8例，1～2歲2例，平均年齡0.83歲；脊髓受損平面1～2個(gè)(含2個(gè))2例，2個(gè)以上8例；腦脊液白細(xì)胞數(shù)20～50/μl 7例，50～200/μl 3例。

兩組在性別、年齡、脊髓受損平面及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 治療組：發(fā)病2周后給予康復(fù)訓(xùn)練，主要用物理治療(PT)，采用偏癱肢體綜合訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練；推拿、按摩；作業(yè)治療；針灸治療，施以針?lè)ê途姆ǎ现c瘓取穴以手陽(yáng)明經(jīng)穴為主，兼用局部經(jīng)穴，下肢癱瘓取胃經(jīng)，膽經(jīng)和局部穴相結(jié)合；理療，采用中頻脈沖電治療，低頻脈沖電治療，腦電生物反饋，經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻(拒絕針灸者)；藥物治療：肌肉注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(武漢海特生物制藥股份有限公司生產(chǎn))，避開(kāi)受損肢體部位，隔日1次肌肉注射；神經(jīng)節(jié)苷脂20 mg，靜脈點(diǎn)滴，每天1次。

采用住院康復(fù)治療加家庭療育模式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，住院康復(fù)治療10 d，指導(dǎo)家庭療育2～3周，再次住院強(qiáng)化治療，如此往復(fù)。

對(duì)照組：發(fā)病1個(gè)月后開(kāi)始康復(fù)治療或者不正規(guī)治療1到2次后放棄者。

觀察期為4個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：肌力達(dá)到4～5級(jí)、肢體功能活動(dòng)度達(dá)到正常生理范圍；明顯好轉(zhuǎn)：肌力較前提高3級(jí)，肢體功能活動(dòng)度達(dá)到正常生理范圍的50%～90%；好轉(zhuǎn)：肌力較前提高1～2級(jí)，肢體功能活動(dòng)度達(dá)到正常生理范圍的50%以下；無(wú)效：肌力無(wú)明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用四格表資料的Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

4個(gè)月后，治療組臨床痊愈20例，明顯好轉(zhuǎn)1例，好轉(zhuǎn)0例，無(wú)效0例，痊愈率為95.2%(20/21)，明顯好轉(zhuǎn)率4.8%(1/21)，有效率為100%；對(duì)照組好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效9例，好轉(zhuǎn)率10%(1/10)，無(wú)效率90%(9/10)。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

6個(gè)月后復(fù)查脊髓MRI，康復(fù)治療前后影像學(xué)無(wú)明顯改變，與臨床轉(zhuǎn)歸不一致。

3 討論

急性遲緩性癱瘓是指急性一群或多群肌肉的無(wú)力或麻痹，呈非對(duì)稱性，非進(jìn)行性，腱反射減低或消失，肌電圖示神經(jīng)源性損害和(或)脊髓MRI有異常改變。手足口病并發(fā)急性遲緩性癱瘓是由于脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及前角以下神經(jīng)損害引起的肢體癱瘓，均為單肢癱，手足口病并發(fā)急性遲緩性癱瘓以上肢為多見(jiàn)，不同于脊髓灰質(zhì)炎[3]，多見(jiàn)于1～4歲兒童。

我們采用住院康復(fù)治療與指導(dǎo)家庭療育相結(jié)合的模式，有利于克服患兒的恐懼心理，患兒主動(dòng)參加訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)配有利于患者機(jī)體恢復(fù)，并為患兒家庭節(jié)省開(kāi)支。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的療效明顯好于對(duì)照組。說(shuō)明早期康復(fù)治療可以促進(jìn)癱瘓肢體功能的恢復(fù)。肢體功能的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)介入的時(shí)期早晚有關(guān)，但與脊髓MRI檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。

其可能機(jī)理可能為：①肌力訓(xùn)練、推拿按摩可改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)肌力，發(fā)展運(yùn)動(dòng)和功能，促進(jìn)患兒保留正常的運(yùn)動(dòng)模式；②作業(yè)治療可提高手的功能，防治關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮；③針灸治療可疏通經(jīng)氣，調(diào)整臟腑氣血功能，改善機(jī)體內(nèi)在血瘀的病理狀態(tài)，使病變部位得到充分營(yíng)養(yǎng)；④理療可刺激肌肉收縮，加強(qiáng)肌肉力量；⑤神經(jīng)節(jié)苷脂可以減輕運(yùn)動(dòng)終板和肌肉的變性程度，促進(jìn)終板的再生，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子具有增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)活性、促進(jìn)合成代謝，維持神經(jīng)細(xì)胞存活、生長(zhǎng)、分化和成熟等生物學(xué)效應(yīng)，兩種藥物之間相互作用，對(duì)損傷后的神經(jīng)細(xì)胞凋亡均具有抑制作用，對(duì)于損傷的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)具有協(xié)同作用，從而促進(jìn)神經(jīng)損傷的恢復(fù)；⑥病側(cè)肢體肌力恢復(fù)后通過(guò)誘導(dǎo)患兒主動(dòng)功能訓(xùn)練，加快肢體生理功能恢復(fù)。

手足口病導(dǎo)致的脊髓前角損害所引發(fā)的急性遲緩性癱瘓經(jīng)過(guò)早期(病后2周)的康復(fù)綜合治療，并持續(xù)進(jìn)行肢體綜合康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)癱瘓肢體肌力恢復(fù)，甚至恢復(fù)肢體的正常生理功能。所以，早期康復(fù)治療對(duì)于手足口病并發(fā)急性遲緩性癱瘓可以減少殘疾發(fā)生率，提高患兒生活質(zhì)量，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。

[1]楊玲，胡景未，周忠蜀.腸道病毒71型感染與手足口病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008,23(22):1782-1785.

[2]Chang LY,Lin TY,Hus KH,et al.Clinical features and risk features of pulmonary oedema after enterovirus 71-related hand,foot,and mouth disease [J].Lancet,2006,354(9191):1682-1686.

[3]Laffont I,Julia M,Tiffreau V,et al.Aging and sequelae of poliomyelitis[J].Ann Phys Rehabil Med,2010,53(1):24-33.