馬躍文，劉暢

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高和生活方式的改變，近年來冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率和患病率也逐年上升，由于其發(fā)病率高，死亡率高，對人體健康危害性大，已經(jīng)成為危害城鄉(xiāng)居民生命安全的頭號殺手。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者心血管系統(tǒng)功能極易受精神因素的影響，而抑郁、焦慮等負(fù)性情緒在冠心病患者中普遍存在[1]。這些負(fù)性情緒增加患者再發(fā)冠心病的危險性，降低康復(fù)訓(xùn)練中運動訓(xùn)練的效果，影響康復(fù)進度，常預(yù)示不良的預(yù)后和康復(fù)效果，降低患者的生活質(zhì)量[2-3]。目前治療冠心病的方法很多，包括內(nèi)科藥物治療、介入治療以及外科手術(shù)治療等，其中外科手術(shù)治療即冠狀動脈旁路移植術(shù)(冠脈搭橋術(shù))是國際上公認(rèn)的最有效的方法。但研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在經(jīng)過內(nèi)外科的治療后，其抑郁、焦慮等負(fù)性情緒仍很常見。隨著近些年來對冠心病患者心理因素重視程度的增加，以及心臟康復(fù)程序的不斷完善和相關(guān)研究的進展，運動訓(xùn)練、心理干預(yù)、教育督導(dǎo)等康復(fù)手段對于改善冠心病患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的效果已逐漸得到認(rèn)可。本文將就近些年來國內(nèi)外關(guān)于冠心病患者尤其是冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的抑郁、焦慮情緒的研究進行綜述。

1 冠心病患者抑郁、焦慮的流行病學(xué)研究

1.1 普通冠心病患者抑郁、焦慮的流行病學(xué)研究 冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。有資料表明，冠心病的發(fā)病率在45歲以后是47%，65歲以后是81%[4]。隨著年齡的增長，其發(fā)病率越來越高。研究證實，冠心病為一種常見的身心疾病，其產(chǎn)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與抑郁、焦慮等心理問題存在緊密的聯(lián)系[5-7]。在大多數(shù)冠心病患者中，抑郁、焦慮等負(fù)性情緒并非是機體對嚴(yán)重軀體疾病的暫時性適應(yīng)性反應(yīng)，而是一種具有臨床意義的冠心病的共病現(xiàn)象。有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，各種冠心病均可與抑郁共病，而且發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中伴有高水平抑郁狀態(tài)的比例高達(dá)31.5%～60%，伴有嚴(yán)重抑郁的比例為16%～23%[8]，其中伴有嚴(yán)重抑郁的患者再發(fā)心血管事件的比率和病死率明顯增加。Zellweger等在研究中發(fā)現(xiàn)，有抑郁障礙的心肌梗死、心絞痛或冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者與無抑郁障礙的患者相比，其死亡率明顯升高[9]。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁是冠心病患者的獨立危險因素，在伴有焦慮、抑郁情緒的人群中，冠心病心絞痛和心肌梗死的危險增加6倍，病死率增加2倍以上[10]。

1.2 住院冠心病患者抑郁、焦慮的流行病學(xué)研究 冠心病患者絕大多數(shù)需要住院治療。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在入院治療后，盡管通過有效治療，患者臨床心絞痛癥狀緩解、心肌缺血改善，但是出院時急性冠脈綜合征患者中仍有64.8%有焦慮癥狀，45.3%以上有嚴(yán)重的抑郁表現(xiàn)；在穩(wěn)定性冠心病患者中約有15.7%有抑郁的情況，26.9%有焦慮的情況；即便在冠狀動脈造影陰性、已經(jīng)排除冠心病的對照組患者，仍有約30%的患者存在抑郁或者焦慮的情況[11]。Moser等發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者如果住院期間出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮癥狀，其發(fā)生心室顫動、室性心動過速以及再次心肌梗死的風(fēng)險較一般心肌梗死患者顯著升高[12]。最近研究結(jié)果證實，冠狀動脈旁路移植術(shù)作為治療冠心病最有效的方法，雖然可以明顯改善患者的心肌供血，但并不能有效改善其焦慮、抑郁狀態(tài)[13]，相反作為重大負(fù)性生活事件，因等待手術(shù)，以及麻醉、創(chuàng)傷等所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)常導(dǎo)致甚或加重冠心病患者的焦慮、抑郁情緒，而不良情緒對冠心病患者的預(yù)后有顯著負(fù)面影響，常常是不良預(yù)后的前兆[1]。國外還有研究證實，38%的冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者伴有不同程度的抑郁情緒，而伴有抑郁患者的心血管疾病危險性高出無抑郁患者2～3倍[14]。另外也有研究證實，抑郁、焦慮等負(fù)性情緒加重冠脈搭橋術(shù)后患者早期心率變異性下降的程度，降低自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的調(diào)控作用[15]，而冠脈搭橋術(shù)本身也可使患者術(shù)后早期心率變異性下降[16]，這些都會對患者心臟功能造成負(fù)面效應(yīng)，進而又可以加重患者的焦慮和抑郁。

通過以上國內(nèi)外研究可以發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮等負(fù)性情緒在冠心病患者，尤其是冠脈搭橋術(shù)后患者中普遍存在，可以加重患者心肌缺血的癥狀，增加心血管疾病再發(fā)的危險性，同時極大降低康復(fù)訓(xùn)練效果，影響患者功能恢復(fù)。因此，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者開始關(guān)注冠心病患者的負(fù)性情緒，并進行積極的探索。近年來也有不少學(xué)者開始就心臟康復(fù)對冠脈搭橋術(shù)后患者抑郁、焦慮情緒的改善作用進行嘗試性的研究，以求找到對抗包括冠脈搭橋術(shù)后患者在內(nèi)的冠心病患者負(fù)性情緒的方法。

2 心臟康復(fù)對冠心病患者負(fù)性情緒的影響

早在1964年WHO就正式提出應(yīng)積極進行心臟病康復(fù)治療，并將心臟康復(fù)定義為使心臟病患者恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w力、精神狀態(tài)和社會適應(yīng)能力，通過患者自己努力，盡可能在社會上擁有正常地位的一切措施。而近些年對心臟康復(fù)的定義則是指心臟病患者能夠通過有處方的運動訓(xùn)練，醫(yī)療教育，心理、營養(yǎng)、職業(yè)和社會咨詢指導(dǎo)，重新獲得正?；蚪咏５幕顒訝顟B(tài)的綜合方案，其中以運動訓(xùn)練為其核心內(nèi)容。目前的心臟康復(fù)主要包括3個部分，即個體化的運動訓(xùn)練、心理康復(fù)和宣傳教育。心臟康復(fù)最初是以運動康復(fù)為主，近幾十年來，為改善患者心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，促進冠心病二級預(yù)防，心理干預(yù)和教育督導(dǎo)逐漸受到重視。近年來，隨著對冠心病研究的增多，其心臟康復(fù)程序的內(nèi)容也逐步全面化、多元化，針對冠脈搭橋術(shù)后患者負(fù)性情緒的研究也逐漸增多。

2.1 運動訓(xùn)練 運動訓(xùn)練可以改善冠心病患者的血液循環(huán)，防止血栓形成和栓塞，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進冠心病患者心臟功能的恢復(fù)，已成為心血管疾病防治的重要手段之一，是心臟康復(fù)的重要組成部分。近20年來，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，運動訓(xùn)練可以有效改善心臟病患者的抑郁、焦慮情緒[17-18]；同時，作為康復(fù)過程中最主要的內(nèi)容，運動訓(xùn)練對身體狀況的改善也可以提高患者的自信、促進患者獨立。Asbury等研究發(fā)現(xiàn)，主動運動訓(xùn)練可以明顯降低冠心病患者心絞痛的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度，顯著提高生活質(zhì)量，改善抑郁、焦慮狀態(tài)[19]。國內(nèi)亦有學(xué)者證實，個體化運動療法可顯著改善冠脈搭橋術(shù)后患者焦慮、抑郁狀態(tài)。在一項關(guān)于重度抑郁老年人的無氧運動(抗阻訓(xùn)練)的研究中發(fā)現(xiàn)，高劑量抗阻訓(xùn)練不僅能緩解患者的抑郁癥狀，而且可以提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，并增強肌肉強度[20]。有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)運動劑量與抑郁癥狀評分成負(fù)相關(guān)[21]。國內(nèi)則鮮有這方面的報道。

2.2 心理干預(yù) 心理干預(yù)是指針對處于心理危機狀態(tài)的個人及時給予適當(dāng)?shù)男睦碓?，幫助其處理迫在眉睫的問題，使之盡快擺脫困難，恢復(fù)心理平衡，從而安全地渡過危機。心理干預(yù)可以通過降低患者應(yīng)激程度、增強自信心及自我控制能力而改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，有針對性的健康教育是預(yù)防冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，心理干預(yù)可明顯改善冠心病患者的心理狀態(tài)，促進心臟康復(fù)。在心臟手術(shù)前后給予綜合性的心理干預(yù)治療，可使患者抑郁及焦慮的發(fā)生率分別下降31.3%和18.7%[22]。

目前針對冠心病患者的心理干預(yù)較為常用的方法包括行為療法、認(rèn)知療法和放松訓(xùn)練等。行為療法又稱行為治療，是基于現(xiàn)代行為科學(xué)的一種非常通用的新型心理治療方法，相關(guān)研究亦證實此干預(yù)方法對抑郁、焦慮情緒改善的有效性。認(rèn)知療法是根據(jù)人的認(rèn)知過程影響其情緒和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變求治者的不良認(rèn)知，從而矯正并適應(yīng)不良行為的心理治療方法。Doering等在隨機對照的研究中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知療法能有效改善冠脈搭橋術(shù)后患者的抑郁狀態(tài)[23]。Freedland等在研究中發(fā)現(xiàn)，對冠脈搭橋患者術(shù)后進行認(rèn)知行為療法可顯著降低患者漢密爾頓抑郁、焦慮量表評分[24]。

放松訓(xùn)練是指機體從緊張狀態(tài)松弛下來的一種練習(xí)過程。有國外學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，放松療法可促進缺血性心臟病患者的心理狀態(tài)恢復(fù)，顯著降低冠心病患者的焦慮程度[25]。放松療法在國內(nèi)仍處于推廣階段，其療效已逐漸被肯定。

目前，國外對冠心病患者的心理干預(yù)研究既包括談話式的心理干預(yù)，也有抗抑郁藥物的應(yīng)用。國內(nèi)針對冠心病患者的心理干預(yù)多集中在以教育、安慰為主的心理護理層面，較少涉及專業(yè)心理干預(yù)措施。另外，某些新的干預(yù)措施如視覺影像療法、太極療法、音樂療法、催眠療法等也逐漸興起，其效果也在研究中。

2.3 教育督導(dǎo)、電話隨訪及家庭自助康復(fù) 國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有針對性的健康教育是預(yù)防冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，應(yīng)用健康教育方式進行心理護理干預(yù)對減輕冠心病并發(fā)抑郁焦慮癥狀有明顯作用。研究證實，健康教育可以幫助患者建立起良好的行為及生活方式。Fredericks等也認(rèn)為對冠狀動脈搭橋術(shù)后患者進行康復(fù)教育可以降低患者術(shù)后的抑郁水平[26]。雖然有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)教育所激發(fā)的短期效應(yīng)較長期效應(yīng)更具有積極意義，但因患者住院周期相對較短，出院前往往僅接受簡單的康復(fù)指導(dǎo)，缺少針對出院后日常生活活動的具體督導(dǎo)，致使康復(fù)教育能夠激發(fā)的短期效應(yīng)也往往收效有限，影響遠(yuǎn)期恢復(fù)效果。為了減少患者生活中因擔(dān)心死亡、心血管疾病再發(fā)、身體殘疾和失業(yè)等引起的緊張、焦慮等負(fù)性情緒，對疾病二級預(yù)防的指導(dǎo)就顯得尤為重要，隨之而來產(chǎn)生了院外自助式康復(fù)及電話隨訪督導(dǎo)的康復(fù)措施。有研究表明，這些康復(fù)措施與院內(nèi)康復(fù)相比，同樣可以明顯改善患者的抑郁、焦慮狀態(tài)[27]。Lie等的研究發(fā)現(xiàn)，冠脈搭橋術(shù)前焦慮、抑郁癥狀嚴(yán)重的患者，能夠在家庭自助康復(fù)中得到較明顯改善[28]。有關(guān)院外自助式康復(fù)及電話隨訪督導(dǎo)等康復(fù)措施的效果目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一認(rèn)識，需要進一步研究探討。

3 結(jié)論

隨著人民生活水平的提高和生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年提高，成為嚴(yán)重威脅人民生命安全的危險因素。抑郁和焦慮等心理社會因素與冠心病之間的密切關(guān)系已被肯定，負(fù)性情緒狀態(tài)對于冠心病患者恢復(fù)效果的影響也已逐漸受到人們重視，針對患者負(fù)性情緒的研究也已逐漸興起。國內(nèi)外學(xué)者的很多研究證實，以運動訓(xùn)練、心理干預(yù)和教育督導(dǎo)等方式為主的心臟康復(fù)可從多種途徑有效改善冠心病患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，從而使患者獲得最大的治療效益。運動訓(xùn)練對于患者抑郁、焦慮情緒的改善在心理學(xué)研究中已被肯定，但針對冠心病患者的研究仍相對較少，運動方式及運動劑量與抑郁、焦慮等負(fù)性情緒改善程度的關(guān)系仍不確切；盡管國內(nèi)外各種心理干預(yù)措施已逐漸應(yīng)用于冠心病患者，但不同心理干預(yù)措施之間的比較還有待探索；院外教育督導(dǎo)及疾病二級預(yù)防的開展目前相對薄弱，其心理效益更少被研究。

我國目前更多的注重心臟康復(fù)的身體效益，較常忽略患者經(jīng)常出現(xiàn)的抑郁、焦慮等異常情緒?；颊呒凹覍僖惨蛉狈σ钟簟⒔箲]情緒的了解和重視而忽略患者出現(xiàn)的抑郁和焦慮癥狀。雖然國內(nèi)學(xué)者已逐漸開始重視這些負(fù)性情緒，但其心理干預(yù)多集中在健康教育為主的康復(fù)護理層面，較少涉及其他康復(fù)程序的心理效益的研究，長期的院外心臟康復(fù)更是由于種種條件限制鮮有實施。因此針對冠心病患者的抑郁、焦慮情緒進行更深入的研究，并據(jù)此實行多方位、個體化、規(guī)范化的心臟康復(fù)計劃，是目前頗具意義的課題。

[1]Gallagher R,McKinley S.Anxiety,depression and perceived control in patients having coronary artery bypass grafts[J].J Adv Nurs,2009,65(11):2386-2396.

[2]Tiringer I,Simon A,Herrfurth D,et al.Occurrence of anxiety and depression disorders after acute cardiac events during hospital rehabilitation.Application of the Hospital Anxiety and Depression Scale as a screening instrument[J].Psychiatr Hung,2008,23(6):430-443.

[3]Yohannes AM,Doherty P,Bundy C,et al.The long-term benefits of cardiac rehabilitation on depression,anxiety,physical activity and quality of life[J].J Clin Nurs,2010,19(19-20):2806-2813.

[4]成守金,羅云杰.中老年高級知識分子人體質(zhì)量指數(shù)與心血管疾病危險因素的關(guān)系[J].中國臨床康復(fù),2004,12(8):2222-2223.

[5]Chou KL.Reciprocal relationship between pain and depression in older adults:Evidence from the English Longitudinal Study of Ageing[J].J Affect Disord,2007,102(1-3):115-123.

[6]De SA,Lavie CJ,Milani RV.Relative importance of comorbid psychological symptoms in patients with depressive symptoms following phase II cardiac rehabilitation[J].Postgrad Med,2011,123(6):72-78.

[7]Turner A,Phillips L,Hambridge JA,et al.Clinical outcomes associated with depression,anxiety and social support among cardiac rehabilitation attendees[J].Aust N Z J Psychiatr,2010,44(7):658-866.

[8]Musselman DL,Evans DL,Nemeroff CB.The relationship of depression to cardiovascular disease[J].Arch Gen Psychiatr,1998,55:580-592.

[9]Zellweger MJ,Osterwalder RH,Langewitz W,et al.Coronary artery disease and depression[J].Eur Heart J,2004,25(1):3-9.

[10]楊菊賢.心血管疾病患者伴有焦慮或抑郁時的診斷與治療[J].國外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊,2002,29(2):67-70.

[11]劉梅顏,姜榮環(huán),胡大一,等.心臟急癥與穩(wěn)定性冠心病患者合并心理問題現(xiàn)狀分析[J].中華心血管病雜志,2009,37(10):904-907.

[12]Moser DK,Riegel B,Mckinley S,et al.Impact of anxiety and perceived control on in-hospital complications after acute myocardial infarction[J].Psychosom Med,2007,69:10-16.

[13]Dudek D,Siwek M,Datka W,et al.The evolution of depressive symptoms in coronary artery disease patients after successful coronary angioplasty [J].Phychiatr Pol,2007,41(2):217-227.

[14]Macleod J,Davey SG.Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery[J].Lancet,2003,362(9384):604-609.

[15]Licht CM,de Geus EJ,van Dyck R.Association between anxiety disorders and heart rate variability in The Netherlands Study of Depression and Anxiety(NESDA)[J].Psychosom Med,2009,71(5):508-518.

[16]Ksela J,Suwalski P,Kalisnik JM,et al.Assessment of nonlinear heart rate dynamics after beating-heart revascularization[J].The Heart Surgery Forum,2009,12(1):10-16.

[17]Rot M,Collins KA,Fitterling HL,et al.Physical exercise and depression[J].Mount Sinai J Med,2009,76(2):204-214.

[18]Blumenthal JA.New frontiers in cardiovascular behavioral medicine:Comparative effectiveness of exercise and medication in treating depression[J].Cleve Clin J Med,2011,78(1):35-43.

[19]Asbury EA,Kanji N,Ernst E,et al.Autogenic training to manage symptomology in women with chest pain and normal coronary arteries[J].Menopause,2009,16(1):60-65.

[20]Singh NA,Stavrinos TM,Scarbek Y,et al.A randomized controlled trial of high versus low intensity weight training versus general practitioner care for clinical depression in older adults[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60(6):768-776.

[21]Galper DI,Trivedi MH,Barlow CE,et al.Inverse association between physical inactivity and mental health in men and women[J].Med Sci Sports Exerc,2006,38(1):173-178.

[22]陳娓,李予文,婁百玉,等.冠心病介入治療患者情緒障礙及心理干預(yù)研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2004,13(2):163-164.

[23]Doering LV,Cross R,Vredevoe D,et al.Infection,depression,and immunity in women after coronary artery bypass:a pilot study of cognitive behavioral therapy[J].Altern Ther Health Med,2007,13(3):18-21.

[24]Freedland KE,Skala JA,Carney RM,et al.Treatment of depression after coronary artery bypass surgery:a randomized controlled trial[J].Arch Gen Psychiatr,2009,66(4):387-396.

[25]Dehdari T,Heidarnia A,Ramezankhani A,et al.Effects of progressive muscular relaxation training on quality of life in anxious patients after coronary artery bypass graft surgery[J].India J Med Res,2009,129(5):603-608.

[26]Fredericks S,Sidani S,Shugurensky D.The effect of anxiety on learning outcomes post CABG[J].Can J Nurs Res,2008,40(1):127-140.

[27]Dalal HM,Evans PH,Campbell JL,et al.Home-based versus hospital-based rehabilitation after myocardial infarction:A randomized trial with preference arms—Cornwall Heart Attack Rehabilitation Management Study(CHARMS)[J].Int J Cardiol,2007,119(2):202-211.

[28]Lie I,Arnesen H,Sandvik L,et al.Effects of a home-based intervention program on anxiety and depression 6 months after coronary artery bypass grafting:a randomized controlled trial[J].J Psychosom Res,2007,62(4):411-418.