李淑芳

吉林省吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011

1 臨床資料

1.1 一般資料 住院期間腦出血患者中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍上消化道出血40例男24例;女16例;年齡45～78歲，既往無胃及十二脂腸潰瘍病史。

1.2 潰瘍出血發(fā)生時間 發(fā)病后當(dāng)日出血3例，2天內(nèi)出血5例，3～7天出血2例，8～14天出血13例，15天以上出血7例，其中1周內(nèi)發(fā)生出血10例。

1.3 給藥方法 在發(fā)生上消化道出血后，即刻用泮托拉唑40mg加入0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注，每12小時一次，連續(xù)用藥5～7天。

1.4 療效判斷 用藥后24～48h內(nèi)無繼續(xù)出血現(xiàn)象，胃液無血，血壓、脈搏穩(wěn)定者為有效;72h以后仍繼續(xù)出血者為無效。

1.5 結(jié)果顯效22例，有效16例，無效2例，總有效率95%。

2 護理要點

2.1 嚴密觀察病情變化

由于應(yīng)激性潰瘍出血是一種無預(yù)兆的出血，而且腦出血患者大多處于不同程度的昏迷狀態(tài)，因此，臨床觀察有一定困難，這就要求護理人員更加細心，密切觀察病情變化。

2.1.1 觀察血壓和脈搏腦出血患者，如顱內(nèi)壓增高時，血壓增高，脈搏緩慢;若突然出現(xiàn)血壓降低、脈搏細數(shù)，應(yīng)考慮有上消化道出血的可能，必須做好預(yù)防及搶救治療的準備。

2.1.2 觀察呼吸本組中40例患者都處于不同程度的昏迷狀態(tài)，需要保持呼吸道通暢。應(yīng)及時吸痰，注意呼吸頻率、節(jié)律、有無呼吸困難，對于痰多不易咳出者及早行氣管切開，做好氣管切開護理。定時進行血氣分析，謹防低氧血癥而引起上消化道出血的發(fā)生。觀察患者的神志、瞳孔大小、對光反射。

2.1.3 觀察排泄物密切觀察排泄物的色、量、性質(zhì)，定期化驗大便潛血，以便及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

2.2 留置胃管的護理

2.2.1 腦出血患者大多有昏迷、發(fā)熱、吞咽困難，易致水、電解質(zhì)和酸堿平衡，如單靠靜脈補液，不利于降顱壓，留置胃管進行鼻飼可糾正電解質(zhì)和酸堿平衡;另鼻飼前抽取少量胃液做常規(guī)檢查，可早期發(fā)現(xiàn)胃出血，還可觀察出血是否停止。

2.2.2 消化道出血的治療比較困難，困難的本身不在于消化道出血，而是腦出血加重，治療上根本的是治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、減輕下丘腦及腦干的損害，同時給予止血藥、胃粘膜保護劑及制酸劑治療。

2.2.3 對出血嚴重者，有條件的可下內(nèi)窺鏡，電凝止血，噴灑止血藥物。出血量少于500ml為小量出血;出血量在500～1000ml為中度出血，此時血壓下降，脈搏增快 (每分鐘可增加20次)，眩暈、口渴、尿少;出血量大于1000ml為大量出血，血紅蛋白在70克/升以下，脈搏在120次/分以上，四肢發(fā)涼、出冷汗、少尿或無尿，意識障礙。根據(jù)不同的檢測結(jié)果，應(yīng)注意大量補液、必要時輸血。對有消化道出血的病人要不要下鼻飼管?這是個矛盾的問題，一方面鼻飼管的刺激可加重胃出血?？偟膩碚f，腦出血后禁食的期限是3天，到第3天不能進食要下鼻飼管，下管的過程動作要緩慢，減少對胃粘膜的刺激，否則刺激胃粘膜可造成反復(fù)嘔吐，嘔吐又導(dǎo)致胃痙攣，反過來加重胃出血。通過鼻飼管的回抽可以檢測消化道出血的情況，可將胃內(nèi)出血抽回來，還可以通過胃管注入止血藥物。

2.2.4 及時抽吸胃內(nèi)容物及存在胃內(nèi)的血液，以減輕胃內(nèi)壓力，減少吸收熱的發(fā)生。

2.2.5 抽出胃液減低胃內(nèi)酸值，防止凝血塊被消化，有利于止血。

2.2.6 通過胃管給藥，保持胃管通暢，妥善固定防止脫落。

2.3 預(yù)防性治療及護理由于危重腦血管病人大多數(shù)都有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，所以預(yù)防的重點在于積極控制，治療原發(fā)病。去除各種應(yīng)激因素，保持病室安靜，空氣清新，光線柔和，消除各種噪音，嚴格限制探視人員，穩(wěn)定病人情緒，避免情緒激動，保證病人良好的休息。保持二便通暢，避免各種可引起顱內(nèi)壓增高的因素，如呃逆、高熱等應(yīng)給予有效的控制。及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，如使用甘露醇降顱內(nèi)壓過程中，應(yīng)在30分鐘內(nèi)靜脈注入，以保證療效，減輕腦水腫。在治療時，應(yīng)注意減少胃內(nèi)酸度，增強胃粘膜屏障。如抗酸藥痙氧化鋁凝膠、西咪替丁等，臨床上我們采用西咪替丁600mg/日，加入葡萄糖中靜脈滴注。由于西咪替丁能仰制組織胺和五肽胃泌素所引起 的胃酸分泌，效果滿意。

2.4 應(yīng)激性潰瘍出血或穿孔的治療及護理

2.4.1 藥物止血 發(fā)生消化道出血后，即刻用泮托拉唑40mg加入0.9%氯化鈉100ml靜脈滴注，每12小時一次。去甲腎上腺素32～48mg加入鹽水500ml遵醫(yī)囑口服，凝血酶1000～2000u溶于5～10ml鹽水中，口服1次/2～4h。胃管內(nèi)注入8mg/100ml的去甲腎上腺素溶液50ml，可使局部血管收縮，而不引起血壓升高。對鼻飼前抽吸胃管發(fā)現(xiàn)有少量咖啡樣液體或有大便潛血陰性者，可用仰致胃酸分泌藥，如西咪替丁等。

2.4.2 胃內(nèi)降溫止血 通過胃管以10～14℃的冷鹽水反復(fù)沖洗胃腔，通過冷卻胃內(nèi)血管收縮，血流減少，并可使出血部位的纖維蛋白溶解減弱，從而達到止血目的。

2.4.3 積極補充血容量 出血時宜建立兩條靜脈通路，盡早輸全血，以新鮮血為宜，補液量應(yīng)根據(jù)失血量多少而定。

2.5 飲食護理 出血時飲食護理是綜合治療中 的一個重要環(huán)節(jié)，飲食合理有利于止血，促進病變的愈合，否則，可誘發(fā)出血，加重病情。一般病情危重時禁食24～72小時，等到病情穩(wěn)定及出血停止后，逐步給予冷流質(zhì)，少量多餐，可選用米湯、豆?jié){等堿性食物，忌食粗纖維的及酸、辣、硬、生等食物。

2.6 口腔護理 因大量出血后病人口腔內(nèi)有陳舊血液殘留，細菌容易繁殖而感染。因此，每天用必泰清潔口腔，每天2次。

2.7 心理護理 急性期病人生命垂危，心理活動復(fù)雜，病人表現(xiàn)為焦慮恐懼，緊張不安，渴望能得到搶救。護士應(yīng)穩(wěn)定病人情緒，主動關(guān)心和安慰病人及家屬，了解病人心理活動，幫助其消除緊張、焦慮恐懼的心理，積極配合治療。面對病人有悲觀、絕望等心理障礙的病人，護士應(yīng)經(jīng)常與他們交談，了解其思想狀況，忌食解決病人生活上的困難，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人感到醫(yī)護人員對他們可親、可信、可愛、安全，使之心情愉快，保持良好心態(tài)，積極接受治療和護理，以利于疾病早日康復(fù)。

3 體會

3.1 發(fā)生機制 一般認為腦出血后腦水腫和顱內(nèi)高壓等形成了強烈的應(yīng)激因素，直接或間接影響下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，通過神經(jīng)內(nèi)分泌及消化系統(tǒng)的相互作用，使得維持胃、十二指腸粘膜完整性的攻擊因子和保護因子之間的平衡破壞，導(dǎo)致廣泛粘膜病變，形成應(yīng)激性潰瘍。老年人易有動脈硬化，胃腸道粘膜也可有硬化，是胃腸道粘膜處于缺血狀態(tài)，易發(fā)生潰瘍。

3.2 誘發(fā)因素 缺氧、營養(yǎng)失調(diào)、大量應(yīng)用激素、胃酸分泌過多，胃黏膜缺血、缺氧等。

3.3 應(yīng)激性潰瘍與其它胃潰瘍不同的是腦部損害前未發(fā)生潰瘍癥狀，當(dāng)腦部病變發(fā)生后才出現(xiàn)癥狀。

3.4 嚴密觀察病情的動態(tài)變化，精心護理，及時預(yù)防，不僅可以降低并發(fā)癥、病死率，也為提高患者日后生活質(zhì)量打下基礎(chǔ)。

3.5 通過對本組40例病人的護理，我們體會到，對病人除有效的治療外，良好的護理是提高療效、改善預(yù)后的重要保證。作為一名臨床護士，應(yīng)加強對病情觀察、增強責(zé)任心，掌握過硬的護理技術(shù)、準確及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并積極配合醫(yī)生治療，對保證患者生命安全至關(guān)重要。

4 討論

應(yīng)激性潰瘍是指病人在遭受各類傷、重病和其它應(yīng)激性潰瘍大出血者，其死亡率仍在50%以上。應(yīng)激性潰瘍又稱急性胃黏膜病變，無痛性消化道出血是臨床特點。腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的主要機制是丘腦下部受損，或病變涉及下丘腦前區(qū)自主神經(jīng)中樞或腦干迷走神經(jīng)核通器，迷走神經(jīng)興奮，大量乙酰膽堿使胃酸及胃蛋白酶增高，同時大量釋放腎上腺皮質(zhì)素，損害胃粘膜屏障，交感神經(jīng)張力改變，血中兒茶酚胺濃度增高，使胃壁血管收縮，粘膜缺血，胃粘膜血流減少，使為粘膜屏障受損加重，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍。

腦出血的患者，顱內(nèi)病變的損害和顱內(nèi)高壓特別是丘腦出血影響視丘下部繼發(fā)性血管痙攣，或血性腦脊液隨血腫破入腦室內(nèi)血塊的刺激，從而引起迷走神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致胃酸分泌增加，胃黏膜出血。糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用，應(yīng)激性潰瘍早起呈現(xiàn)為粘膜缺血改變，大約30h后缺血區(qū)粘膜可出現(xiàn)淺表潰爛，72h后缺血加重，潰爛加深并潰瘍形成，潰瘍底部壞死并有出血。

正常的胃生理對出血患者的止血作用是不利的。只有在pH值＞6時，體液和血小板誘導(dǎo)的止血作用才能發(fā)揮作用。在正常胃酸的情況下，血小板積聚和血凝塊的形成會受到仰制，新形成的血凝塊在胃液pH值＜5時就會迅速被消化。泮托拉唑是一種質(zhì)子供抑制劑，通過細胞內(nèi)機制起作用，在酸性環(huán)境中它在壁細胞中就抑制胃酸分泌，即基礎(chǔ)胃酸或應(yīng)急胃酸分泌都受到抑制，同時還有抗胃黏膜損傷的作用。從而使受損粘膜迅速恢復(fù)，并可增加胃粘膜血流，對應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜血流減少有保護作用。

雖然對防治腦出血并發(fā)應(yīng)激性的根本治療措施仍是積極控制血壓，降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，但在此基礎(chǔ)上加用泮托拉唑不僅可明顯降低腦出血患者并發(fā)上消化出血的發(fā)生率，而且可以改變急性期的預(yù)后。

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