田 林 任建林 王嵐 田孝萍

1.山西省汾陽醫(yī)院病理科，山西 汾陽 032200;2.山西省汾陽醫(yī)院消化科，山西 汾陽 032200

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病在35歲及以下者為青年人胃癌，由于對其特點認識不足，易發(fā)生誤診和漏診，我院自2000年1月～2010年12月經(jīng)胃鏡 (或手術)后病理確診的青年人 (≤35歲)胃癌52例，現(xiàn)對其臨床、病理表現(xiàn)進行回顧性分析，以探討其特殊性，現(xiàn)對其發(fā)病特點和病理情況進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，均經(jīng)胃鏡 (或手術)診斷及病理證實。其中男14例，女38例，男:女=1:2.71。年齡最小 22歲，平均 31歲，其中 26～35歲 47例，占90.3%。

1.2 臨床癥狀及診斷 上腹痛41例 (79%)、腹脹23例(44%)、嘔血4例 (7.7%)、黑便10例 (19%)、貧血20例 (38%)、吞咽困難 3例 (5.8%)、食欲不振 33例(63%)、消瘦26例 (50%)、腹水11例 (21%)、轉(zhuǎn)移39例 (75%)、皮膚變黑1例 (2%)、全身酸痛1例 (2%)、合并妊娠3例 (6%)。其余2例 (占4%，分別為查卵巢B超時發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊，系婦科卵巢切除術中探查發(fā)現(xiàn)胃腫塊并經(jīng)病理證實)。本組52例自有癥狀至確診的時間為2周～4年，其中62%(32/52)的患者在確診時有癥狀已超過6個月。青年人胃癌診斷的主要方法是胃鏡及其病理活檢。值得注意的是:本組有6例經(jīng)胃鏡檢查診斷為“良性病變”，占11.5%。后因治療效果不佳，再重復胃鏡檢查才得以確診。其中1例伴有皮膚變黑4個月，就診我院時考慮胃癌伴發(fā)黑棘皮病可能性大，經(jīng)胃鏡活檢及頸背部皮膚活檢病理證實。

1.3 使用美國Weleh－Allyn VG－200及日本PENTAX EG－2930K電子胃鏡對有消化道癥狀者進行檢查，并對所有檢出胃癌患者取活組織病理檢查確診，對部分患者行快速尿素酶試驗，早期胃癌均經(jīng)手術后病理檢查證實。胃癌的診斷:對早期胃癌采用日本內(nèi)鏡學會的分類法，進展期胃癌采用Borrmann分類法。

1.4 病理學診斷標準 采用WHO分類標準，分為乳頭狀癌、管狀癌、黏液細胞癌和印戒細胞癌;分化程度，分為高、中分化型 (包括管狀高分化、中分化腺癌及乳頭狀腺癌)及差低分化型 (包括管狀低分化、未分化、粘液腺癌及印戒細胞癌)，進展期胃癌大體分型采用Borrmann分型。

2 結(jié)果

2.1 病變部位及內(nèi)鏡特征 ①腫瘤部位:胃竇部33例、胃角部10例、胃體部5例、胃底賁門部4例。②腫瘤的分型:進展期胃癌46例，其中Ⅰ型3例、Ⅱ型5例、Ⅲ型30例、Ⅳ型8例;早期胃癌6例，其中Ⅰ型2例、Ⅱa型1例、Ⅱc型1例、Ⅲ型2例。③腫瘤的大小:＜1.0cm1例，1.1～2.0cm5例，2.1～4.0cm20例，＞4.0cm26例。

2.2 病理特征 隆起型3例，潰瘍型19例，潰瘍浸潤型25例，彌漫浸潤型9例;以潰瘍型及潰瘍浸潤形較多。腺癌4例，低分化腺癌27例，未分化癌2例，粘液腺癌15例，印戒細胞癌3例，以低分化腺癌和粘液細胞癌居多，占81%(42/52)。

2.3 HP感染 幽門螺桿菌檢測:52例行快速尿素酶檢測，Hp陽性為41例 (78.8%)。

2.4 誤診情況 52例中有6例在作胃鏡前曾行上消化道鋇餐造影，診斷為，潰瘍3例，胃炎3例，誤診率為11.5%。

2.5 治療情況 本組行手術治療者35例，其中根治性切除20例，姑息性切除8例，因廣泛轉(zhuǎn)移而無法切除者7例(胃空腸吻合3例，剖腹探查活檢3例，空腸造瘺1例)，其余病例均放棄手術僅行內(nèi)科保守治療或放棄一切治療。因廣泛轉(zhuǎn)移無法手術12例;經(jīng)濟困難放棄手術2例;住院期間死亡1例。

2.6 轉(zhuǎn)移率 青年組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率70%，肝轉(zhuǎn)移率5%。

3 討論

3.1 胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，不論男、女其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤前兩位，占消化道惡性腫瘤的首位，。雖然近幾年來，胃癌的發(fā)病率在世界發(fā)達國家中有下降趨勢，但我國卻是胃癌的高發(fā)區(qū)，據(jù)估計胃癌占我國消化道惡性腫瘤的第一位，也是居各類癌癥死亡的第一位，每年死于胃癌者達16萬。任何年齡均可發(fā)生，以50～60歲多發(fā)，發(fā)于35歲以下人群的胃癌為青年人胃癌。但青年人胃癌并不少見，近年來青年人胃癌有增多趨勢，占同期胃癌的2.2% ～11.4%［1－3］。本組同期檢出胃癌750例，青年人胃癌52例，占6.9%。

3.2 年齡與性別 青年人胃癌男女發(fā)病比例有顯著差別。女性明顯多于男性，占56.6% ～70.5%，男女比例1:2.11，本組資料青年人胃癌占胃癌總數(shù)的6.9%，女性73%，明顯高于男性，與報道接近。青年女性胃癌高于同齡男性，確切機制尚不清楚，可能與女性激素分泌和代謝有關。可能是雌激素可通過阻斷細胞于核分裂中期，形成較多的非整倍體細胞，導致細胞癌變。性激素水平可能通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響胃粘膜屏障功能。近年來，雌激素受體與胃癌的關系正日益受到人們的廣泛關注。Furukawa通過動物研究證明，雌激素是促進胃癌發(fā)生和生長的重要因素。Nishi等對胃癌細胞內(nèi)雌激素進行定性、定量分析研究認為胃癌細胞內(nèi)有雌激素存在，女性胃癌細胞內(nèi)有很高的雌激素水平［4］，Nishi等對胃癌細胞內(nèi)的雌激素進行分析發(fā)現(xiàn)，男性胃癌細胞內(nèi)有雌激素存在，女性胃癌特別是彌漫浸潤型胃癌細胞內(nèi)有很高的雌激素水平。而且癌組織分化程度越低，血中性激素含量變化越大，癌組織中性激素受體陽性率越高。目前多數(shù)學者認為雌激素可誘發(fā)胃低分化腺癌，其部分為ER陽性，且依賴激素生長。ER陽性胃癌分化差侵襲性大，且有內(nèi)臟及遠處轉(zhuǎn)移傾向，所以妊娠及哺乳期女性雌激素的大量分泌就可能成為青年女性胃癌的一個誘發(fā)因素。本組中有5例女性青年患者同時伴有妊娠，Gladys于1944年就推斷由于妊娠本身增加了機體的新陳代謝而可能間接促進了腫瘤的生長擴散，因此妊娠對生殖器以外腫瘤起到了促進生長的作用。實驗及流行病學資料顯示雌激素有對抗腸型胃癌形成的作用，而雌激素對腫瘤的生長又有促進作用。有研究顯示雌激素與其受體結(jié)合形成激素受體二聚物，可作為一種反式激活因子，能調(diào)節(jié)與細胞分裂、增值有關的c－jun、c－myc、c－fos等基因的表達而影響細胞的增值和分化。

3.3 青年人胃癌的臨床特點 青年人胃癌發(fā)病率低，但惡性程度高，病程短，早期診斷率低，誤診率高。本組病例占同期胃癌的6.9%，青年人胃癌早期癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，多為上腹部疼痛、腹脹不適、反酸、噯氣、嘔吐，不明原因的消瘦和貧血，易與胃炎和胃潰瘍相混，容易被患者及醫(yī)務人員所忽視，以致延誤診斷和治療。本組從出現(xiàn)癥狀到確診，超過半年以上者32例，誤診時間之長應引以為戒。青年人胃癌病程短，并發(fā)癥多，轉(zhuǎn)移早。由于青年人代謝旺盛，故腫瘤進展快，易發(fā)生出血、梗阻、穿孔等并發(fā)癥，且貧血出現(xiàn)早，發(fā)生胃外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機會多。出現(xiàn)癥狀到就診時間大多在1年內(nèi)，進展快。本組病程最短者僅15天，病程＜6個月者20例 (68.29%)，部分病人無任何癥狀時就已有腹水及腹部包塊出現(xiàn)，因此就診時多已晚期，但由于青年人并發(fā)其他臟器功能障礙者少，對手術耐受性強，部分可以手術切除，同時有部分部分病例廣泛轉(zhuǎn)移不能手術。易發(fā)生出血，青年人胃癌惡性程度高，生長迅速，癌癥周圍血液供應不足，易形成潰瘍，導致上消化道出血、穿孔，且貧血出現(xiàn)較早，往往在嘔血、黑便前就有。

3.4 內(nèi)鏡特點 文獻報道，多數(shù)學者認為胃癌的發(fā)病部位與發(fā)病年齡有關。青年人胃癌好發(fā)于胃竇部，本組資料顯示青年人胃癌分布于胃竇部33例 (63.5%);病變范圍大，本組資料顯示，50%病例腫瘤直徑＞4 cm，平均4.8 cm;進展期癌多見，本組發(fā)現(xiàn)時有36例屬進展期癌，形態(tài)以浸潤潰瘍型、彌漫浸潤型為主，其中浸潤潰瘍型占48.%，彌漫浸潤型占17%。BorrmannⅡ、Ⅲ、Ⅳ主要向深部浸潤，極易穿透肌層，浸犯漿膜層，出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，預后差，

3.5 病理特征 青年人代謝旺盛，青年人胃癌病理以彌漫性、浸潤性較常見，組織學分化程度低，惡性程度較高，以低分化腺癌、黏液細胞癌、印戒細胞癌為主。本組資料顯示，低分化腺癌、黏液細胞癌、印戒細胞癌所占比例分別為52%、29%、6%，說明青年人胃癌組織學特點明顯，惡性程度高，分化差，彌漫型多。潰瘍型及潰瘍浸潤型居多，分化程度低決定其惡性度高，預后不良。青年人胃癌以進展期胃癌多見，并且較多見于胃竇部。王氏等報道青年人胃癌Ⅲ、Ⅳ期占72.6%，較老年組明顯為高。本組資料與王氏報道接近。梁氏等報道未分化及低分化腺癌占73%，與本組資料接近，可能是青年人胃癌預后差的原因之一。Hp是人類胃癌的I類致癌原，胃癌可能是Hp長期感染與其他因素共同作用的結(jié)果，本組資料中Hp的檢出率為78.8%。本資料還表明，青年人胃癌多數(shù)為彌漫型胃癌，組織起源于胃固有黏膜，癌細胞分化較差，呈彌漫性生長，一般不形成腺管，癌細胞分化程度差，細胞之間粘附力低，易于脫落轉(zhuǎn)移;印戒細胞癌及黏液腺癌分泌的粘液含有大量水解酶，如葡萄糖醛酸酶、膠原酶等，能夠水解破壞周圍的蛋白多糖網(wǎng)狀結(jié)構及膠原等，使浸潤擴散。關于胃癌的病因目前認為主要是幽門螺桿菌 (Hp)感染，宿主和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，其他如胃癌患者的家族傾向，不同人種，地域胃癌發(fā)病率的迥異現(xiàn)象，說明遺傳和環(huán)境因素等也在胃癌的發(fā)病中起著重要作用。青年人胃癌發(fā)病率高可能與中國人在幼年時幽門螺桿菌感染。也可能與不良生活習慣有關，如吸煙、飲酒、喜食腌制食品、高鹽飲食、煙熏、油炸食品，不喜食蔬菜水果等。

3.6 青年人胃癌診斷及誤診原因分析 青年人胃癌臨床并非罕見，且有逐年增加趨勢，青年人發(fā)生胃癌，多屬晚期，究其原因還是對癥狀未予重視的緣故。青年人胃癌臨床缺乏特異性，常與胃炎、功能性消化不良、胃潰瘍的癥狀相似，上腹痛易被抗酸劑緩解，且青年人耐力強，癥狀輕，營養(yǎng)狀況較好，能維持正常工作和學習，常不被患者、家屬和醫(yī)務人員所重視;醫(yī)生對該病臨床癥狀的不典型性，病程中的隱匿性和早期癥狀的不明顯等特點認識不足;而病人年輕易被忽視，給早期診斷帶來一定困難。鑒于我國胃癌發(fā)病率高，應重視青年人不典型的消化道癥狀，及時檢查診斷，并對高危人群，如有胃癌家族史，用藥后癥狀不緩解，或警戒癥狀，如消瘦、貧血、黑便等者，必須高度警惕，進一步詳細檢查或重點檢查，以免延誤診斷，失去根治機會。雖然上消化道鋇餐造影診斷價值較高，但有報道誤診率高達45%～50%，本組誤診率為11.5%。目前胃鏡檢查仍為首選，但由于技術和經(jīng)驗等因素，仍有一定誤診率，因此，在胃鏡直視下發(fā)現(xiàn)黏膜充血、隆起糜爛、顆粒狀改變、黏膜脆易出血等可疑病變時，必須常規(guī)取活檢和脫落細胞檢查，必要時短期內(nèi)復查，以明確診斷，以免漏診，本文X線鋇餐檢查有6例誤診。一些患者經(jīng)濟困難或缺乏衛(wèi)生常識，病初不求醫(yī)或盲目服藥物，或懼怕胃鏡檢查的不適而自誤。由于胃癌發(fā)病高峰年齡50～70歲，所以習慣上對具有上消化道癥狀的青年人多只想到常見病和多發(fā)病，而較少考慮胃癌，加上對胃癌的胃外表現(xiàn)和轉(zhuǎn)移癥狀認識不足，常不能及時做胃鏡等檢查，有的胃鏡檢查雖發(fā)現(xiàn)了胃內(nèi)潰瘍病灶，但因病人年青未按常規(guī)行病理活檢，最終仍導致誤診或漏診。本組有5例合并妊娠，表現(xiàn)為腹脹、嘔吐，就診時，醫(yī)生憑直覺認為是妊娠反應，直到癌癥癥狀明顯不得已中止妊娠時，癌癥已到晚期。另有1例表現(xiàn)為全身酸痛，無消化系統(tǒng)癥狀、體征，后經(jīng)胃鏡及CT確診為胃癌骨骼轉(zhuǎn)移?？傊?，應加強對青年人胃癌的認識和警惕性，適當放寬胃鏡檢查的指征，提倡和重視胃鏡檢查的普及，因此，對有癥狀的年青患者應積極行胃鏡及病理組織學檢查，發(fā)現(xiàn)有癌前病變者，應加強隨訪，每年胃鏡檢查至少2次。對被診斷胃潰瘍的青年人給予抗?jié)冎委熀?，強調(diào)胃鏡復查。

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