張志偉 高春艷

山西省汾陽醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，山西 汾陽 032200

食道癌術(shù)后吻合口狹窄是食管癌患者術(shù)后的并發(fā)癥之一［1］。食道癌術(shù)后吻合口狹窄會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，縮短患者的生存時(shí)間，嚴(yán)重威脅人類的健康。文獻(xiàn)報(bào)道［2］:食管癌術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率約0.5% ～9.5%，多在術(shù)后2～3周發(fā)生，也可遲至2～3月后開始出現(xiàn)，其發(fā)生原因較多，如吻合技術(shù)、吻合方式、粘膜對(duì)合不佳、粘膜下組織嵌入、吻合口包埋形成狹窄環(huán)、吻合口漏及患者疤痕體質(zhì)等。我院于2008年1月至2010年1月在超細(xì)內(nèi)鏡下利用薩氏探條擴(kuò)張器治療56例食道癌術(shù)后吻合口狹窄的患者，效果良好，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 一般資料

本次研究患者共56例，其中男性36例，女性20例，年齡41～76歲，平均58.5歲，均為食管癌術(shù)后再次出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)電子胃鏡、上消化道鋇餐造影檢查診斷為食管癌術(shù)后良性吻合口狹窄。其中頸部吻合10例，胸內(nèi)吻合46例 (弓上吻合34例，弓下吻合12例)，術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生均在2個(gè)月以上。根據(jù)Stooler分級(jí)，其中Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)32例。

2 器械

FUJINON EG－530N超細(xì)內(nèi)鏡，COOK公司產(chǎn)薩氏探條擴(kuò)張器 7根 (直徑為 5、7、9、11、12、14、15mm)，導(dǎo)絲。

3 操作方法

所有患者均常規(guī)查心電圖、凝血系列，術(shù)前1天晚上進(jìn)流食，術(shù)日早晨禁食，術(shù)前告知患者及家屬病情，并簽署同意書，術(shù)前30min肌注山莨菪堿10mg、安定10mg。咽部麻醉后患者行左側(cè)臥位，囑患者無法耐受時(shí)搖手示意。超細(xì)內(nèi)鏡下將導(dǎo)絲經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入，使之通過狹窄部位進(jìn)入胃腔20～30cm，然后退鏡將導(dǎo)絲留置于胃內(nèi)，根據(jù)狹窄程度依次選擇適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張?zhí)綏l，將探條沿導(dǎo)絲向前推進(jìn)至狹窄部位，緩緩向前推進(jìn)，通過狹窄部位時(shí)稍有阻力，并將擴(kuò)張?zhí)綏l停留5～10min，其后保持導(dǎo)絲于原位，逐級(jí)更換擴(kuò)張?zhí)綏l。擴(kuò)張過程中動(dòng)作輕柔，切忌粗暴，阻力較大時(shí)，不可強(qiáng)行暴力通過。擴(kuò)張完畢后退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張?zhí)綏l，再次進(jìn)鏡觀察吻合口及胃腔情況，如有出血即行內(nèi)鏡下止血術(shù) (包括噴灑血凝酶止血、氬離子凝固術(shù)、鈦夾止血等)。首次擴(kuò)張后囑患者每隔7天擴(kuò)張一次，連續(xù)3～4周。

4 擴(kuò)張要領(lǐng)

病人頭稍后仰，使咽與食管稍呈直線位，左手固定導(dǎo)絲，右手握持表面涂有無菌潤滑劑的薩氏探條擴(kuò)張器。經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)徐徐推進(jìn)探條，同時(shí)保持導(dǎo)絲于原位，避免導(dǎo)絲脫出，根據(jù)狹窄處距門齒的距離確定探條的深度，通過狹窄處時(shí)稍感阻力，通過狹窄區(qū)后將探條停留5～10min，其后保持導(dǎo)絲于原位，逐級(jí)更換探條，術(shù)畢，將探條和導(dǎo)絲一并退出，再次插入內(nèi)鏡，觀察擴(kuò)張后吻合口情況，如吻合口有滲血給予止血治療。擴(kuò)張時(shí)間一般為隔一周擴(kuò)張一次，時(shí)間相隔不宜太長，也不宜太短，原則上每次擴(kuò)張不應(yīng)超過使用3根連續(xù)擴(kuò)張?zhí)綏l，并且擴(kuò)張過程中要求動(dòng)作輕柔，切忌粗暴，阻力較大時(shí)不可強(qiáng)行暴力通過，每次擴(kuò)張直徑和目標(biāo)取決于治療前內(nèi)鏡觀察吻合口狹窄的程度、擴(kuò)張的難易程度、患者的耐受性和病人吞咽困難及伴隨癥狀的緩解程度［3］。

5 術(shù)后注意事項(xiàng)

食道癌術(shù)后吻合口狹窄擴(kuò)張后，應(yīng)積極給予抑酸、抗感染、對(duì)癥治療，術(shù)后不可馬上進(jìn)食，應(yīng)密切觀察病情變化，注意有無胸痛、發(fā)熱、咳嗽等，檢查有無頸部和前胸的皮下氣腫，術(shù)后禁食，6小時(shí)后如無不適，可進(jìn)少量半流食，如無不適，一周內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，一周后改為正常飲食。

6 討論

食管癌術(shù)后食管胃吻合口狹窄，使患者吞咽困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。我省屬食管癌的高發(fā)區(qū)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，食管癌及賁門癌根治術(shù)在大部分醫(yī)院開展，由于吻合技術(shù)、吻合方式不當(dāng)、粘膜對(duì)合不佳、粘膜下組織嵌入、吻合口包埋形成狹窄環(huán)，以及吻合口漏，患者瘢痕體質(zhì)等因素造成術(shù)后吻合口狹窄有所增加。臨床醫(yī)生在探索吻合口方式預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄的基礎(chǔ)上也不斷研究治療術(shù)后吻合口狹窄的措施。食管癌術(shù)后吻合口狹窄的治療可采用外科手術(shù)治療和非手術(shù)治療。大多數(shù)患者不愿意再次接受高風(fēng)險(xiǎn)的外科手術(shù)，近年來隨著消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療食道癌術(shù)后吻合口狹窄技術(shù)日益成熟。內(nèi)鏡下治療方法包括薩氏探條擴(kuò)張器擴(kuò)張術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、微波和氬離子凝固術(shù)、支架置入術(shù)等。微波、氬離子凝固術(shù)治療原理是破壞吻合口疤痕狹窄環(huán)，有一定的近期療效，但反復(fù)微波、氬離子凝固治療，使瘢痕組織增厚，增加了后續(xù)治療上的困難。支架植置入術(shù)是目前較成熟的治療方法，但支架費(fèi)用昂貴，并且支架置入術(shù)后可有反流、支架移位脫落及肉芽組織增生所致再狹窄等。文獻(xiàn)報(bào)道再狹窄率可達(dá)到40% ～50%［4］，并且支架治療只適用于吻合口在胸鎖關(guān)節(jié)平面以下的患者，限制了它的治療范圍。筆者經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為較理想的治療方式是薩氏探條擴(kuò)張治療，并且超細(xì)內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡相比，鏡身較細(xì)，柔韌性好，患者的耐受性好。利用薩氏擴(kuò)張?zhí)綏l緩慢而又強(qiáng)行通過狹窄的吻合口，外力均勻的向吻合口西周擴(kuò)張，使狹窄部位的瘢痕組織松解或撕裂，解除吻合口狹窄。我們?cè)诠ぷ髦胁粩嗫偨Y(jié)出對(duì)于食道癌術(shù)后吻合狹窄的患者，常需反復(fù)擴(kuò)張，一般連續(xù)擴(kuò)張3～4次后吻合口狹窄癥狀消失，并且擴(kuò)張時(shí)間間隔一般為一周，不能間隔過短或過長。我們研究的56例患者經(jīng)3～4次擴(kuò)張后，患者吞咽困難消失，并且我們分別在術(shù)后3、6、12、24個(gè)月后隨訪，患者吞咽困難癥狀未復(fù)發(fā)，患者生活質(zhì)量明顯提高。

超細(xì)內(nèi)鏡下薩氏擴(kuò)張器擴(kuò)張治療食道癌術(shù)后吻合口狹窄較其他方法相比，療效顯著，治療時(shí)間短，操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，安全系數(shù)高，是一種實(shí)用有效的治療方法。

［1］徐鵬飛，洪連造，柳紫薇，等.胃鏡直視下薩氏探條擴(kuò)張器擴(kuò)張治療食管良性狹窄［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2008，14(1):38.

［2］黃國清，吳英愷.食道癌和賁門癌［M］:上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990，228.

［3］Dua KD，Kozarek R，Kim Jetal Selfexpanding metalesophageal sent with antireflux mechanism ［J］.Gastrointest Eendosc，2001，53:603－613.

［4］程貴余，劉向陽，張汝剛.食管狹窄支架置入后再狹窄及穿孔的外科治療［J］.中華外科雜志，2003，41(1):75.