李高華 王翠琴

（撫順礦務局總醫(yī)院，遼寧 撫順 113008）

1 臨床資料

1.1 一般臨床資料

男6例，女2例。發(fā)病年齡43～75歲，平均65.6歲。既往患高血壓病5例，糖尿病4例，腦血管病4例，吸煙4例，冠心病5例，心房纖顫2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

活動中起病6例，靜止狀態(tài)下起病2例。8例均有眩暈，頭痛6例，小腦共濟失調5例，聲音嘶啞3例，同側面部感覺減退1例，對側軀體感覺障礙1例，交叉性感覺障礙1例，同側Horner征1例，一過性意識障礙1例。

1.3 影像學檢查

所有患者頭顱CT檢查示小腦半球后下部梗死2例，其余6例及腦干均未見異常。頭顱MRI小腦半球后下部梗死5例，合并延髓梗死1例，雙側小腦半球后下部梗死1例，單純延髓梗死2例。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）同側小腦后下動脈閉塞7例，雙側小腦后下動脈閉塞1例，合并同側椎動脈閉塞2例，椎動脈剝離1例，一側椎動脈起始段狹窄2例，雙側椎動脈起始段狹窄1例，基底動脈起始段狹窄1例。

1.4 預后

經(jīng)改善腦循環(huán)、抗血小板、降纖、降顱壓對癥治療后，7例臨床癥狀明顯好轉，日常生活不受限，僅留有輕度眩暈、感覺障礙后遺癥，1例（雙側椎動脈起始段狹窄）仍有明顯陣發(fā)性眩暈，1個月后行支架植入（狹窄明顯達85%），癥狀緩解。

2 討 論

2.1 小腦后下動脈解剖及其閉塞的臨床表現(xiàn)

小腦后下動脈（PICA）是椎動脈分支中變異最多的動脈，可發(fā)自基底動脈或一側椎動脈，或自基底動脈發(fā)出2支PICA。PICA與小腦前下動脈的分布范圍呈互補性。因此，很多PICA分布區(qū)梗死實際上是椎動脈病變所致[1]。PICA分布區(qū)梗死有四種臨床表現(xiàn)形式：①無癥狀性梗死；②延髓受累可出現(xiàn)完全性或不完全性Wallenberg綜合征；③PICA遠端分支（如一側內(nèi)側支）閉塞可引起小腦后內(nèi)側基底部孤立性梗死，單純表現(xiàn)為持久的眩暈及側沖。當雙側PICA內(nèi)側支閉塞（一側PICA發(fā)育不良由對側同名動脈供血，梗死累及蚓部和兩側小腦的連接區(qū)）時，除出現(xiàn)與軀體活動相關的、持久的眩暈、頻繁惡心嘔吐和平衡障礙外，還伴有軀干后傾、闊基步態(tài)以及水平或旋轉性眼球震顫。致命的大面積小腦梗死常伴有腦干受壓及急性梗阻性腦積水。

2.2 小腦后下動脈梗死診斷的影像學特征

PICA閉塞CT表現(xiàn)多數(shù)不敏感，本組患者只有25%CT表現(xiàn)腦半球后下部梗死。MRI敏感性強，本組患者頭顱MRI均見PICA區(qū)腦梗死，即小腦半球后下部梗死和/或延髓梗死。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）為診斷PICA閉塞的金標準，同時對明確病因亦提供較大幫助。本組患者DSA表現(xiàn)同側PICA閉塞6例，雙側PICA閉塞2例，合并同側椎動脈閉塞2例，椎動脈剝離1例，一側椎動脈起始段狹窄2例，雙側椎動脈起始段狹窄1例，基底動脈起始段狹窄1例。

2.3 病因

早年對P ICA 梗死形成原因的研究主要基于尸解資料，目前則通過血管造影或磁共振血管造影手段來尋找其原因，結果都證實P ICA梗死的主要原因是動脈粥樣硬化[2]。本組患者高血壓、糖尿病占了較高的比例，7個病例至少均占有高血壓、糖尿病、冠心病等3個重要危險因素之一，并且腦血管造影大部分合并椎動脈/基底動脈狹窄，提示動脈粥樣硬化為主要原因。本組患者有75%在活動中起病，多數(shù)患者存在動脈斑塊，25%有心房顫動病史，因此栓塞（包括動脈一動脈性栓塞和心源性栓塞）也是PICA梗死的重要原因[3]。有文獻報道PICA型小腦梗死的最主要形成方式是來源于心臟或大動脈的栓子栓塞[4]，與本研究結果一致。本組患者其中一例43歲女性DSA提示椎動脈剝離，無其他危險因素，說明椎動脈剝離也是PICA梗死的少見病因，特別是年輕女性、無其他動脈硬化或栓塞的危險因素，應高度懷疑此種病因。

2.4 預后

PICA梗死預后良好。本組7例患者經(jīng)過保守治療后恢復到生活自理水平，1例經(jīng)過保守治療后仍有明顯陣發(fā)性眩暈，1個月后行支架植入，癥狀緩解。預后良好的原因主要是P ICA 梗死多為局限性損害，并且無明顯肢體癱瘓，如果不發(fā)生腦干受壓及急性梗阻性腦積水，進而危及生命，則預后良好。大面積小腦梗死一旦出現(xiàn)繼發(fā)性腦干受壓及急性梗阻性腦積水征兆和意識障礙時，即應積極采取手術干預，挽救患者生命。

[1]陳光輝,饒明俐.小腦梗死的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學研究生學報,2000,13(6):404-407.

[2]Amarenco P,Hauw JJ.Cerebellar infarction in the territory of the anterior and inferior cerebellar artery: a clinicopathological study of 20 cases[J].Brain,1990,113(Pt 1):139 -155.

[3]王中原.無共濟失調小腦梗死12例臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2008,16(5):617-619.

[4]Lee H,Sohn SI,Cho YW,et a1.Cerebellar infarction presenting isolated vertigo:Frequency and vascular topographical patterns[J].Neurology,2006,67(7):1178-1183.