劉 軍

（湖北省黃石市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 黃石 435000）

肱骨髁上骨折是肘部最常見(jiàn)的損傷，多見(jiàn)于3～12歲兒童，尤以5～8歲常見(jiàn)?？煞譃樯熘毙秃颓停渲猩熘毙妥疃嘁?jiàn)，約占90%以上［1］。由于骨折部位臨近肘關(guān)節(jié)，不易穩(wěn)定固定，容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形及功能障礙。治療原則上有爭(zhēng)議。筆者采用手法復(fù)位、自制杉樹(shù)皮夾板外固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折124例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2001年4月至2011年12月在黃石市中醫(yī)院兒童伸直型肱骨髁上骨折患者124例，診斷均符合參考文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)。124例患者中，男性 86例，女性 38例；年齡 2～12歲，平均5.2歲；左側(cè)78例，右側(cè)46例；單純伸直型24例，尺偏型72例，橈偏型28例；所有均為閉合性骨折，均無(wú)神經(jīng)血管損傷，傷后1 h至2 d就診。

1.2 治療方法 （1）夾板制作。根據(jù)患兒年齡、體格取厚薄適中杉樹(shù)皮若干，裁剪成四塊夾板，前側(cè)板上自腋窩旁起，下至掌指部；后側(cè)板上自腋窩旁起，下至掌背部；內(nèi)側(cè)板上起自腋窩下，下至超肘關(guān)節(jié)3 cm；外側(cè)板上起自肩峰下，下至超肘3 cm；前后側(cè)夾板于肘關(guān)節(jié)部制成外翻15°，并用醫(yī)用膠布貼附塑成“L”形，所有夾板均以醫(yī)用棉脂和紗布纏繞包裹。（2）復(fù)位方法?；颊吒┡P位，患肢外展，兩助手分別握持上臂和前臂，順勢(shì)作均勻持續(xù)的拔伸牽引，糾正重疊移位；然后充分外旋肩關(guān)節(jié)使前臂完全旋后，繼續(xù)維持牽引，術(shù)者首先雙手環(huán)握肘部和前臂（骨折遠(yuǎn)端），兩拇指用力向外或向內(nèi)推擠骨折部位，糾正骨折的尺側(cè)或橈側(cè)移位及旋轉(zhuǎn)移位并使肘部微微外翻，然后逐漸屈曲肘關(guān)節(jié)，由助手在上臂前側(cè)近骨折端上施加向后的應(yīng)力，由術(shù)者在肘部后側(cè)遠(yuǎn)骨折端上施加向前的應(yīng)力以糾正后方移位，同時(shí)術(shù)者拇指抵住尺骨鷹嘴時(shí)屈肘至135°。透視下見(jiàn)復(fù)位滿意后由另一助手在骨折遠(yuǎn)端向肱骨干縱軸方向用手掌輕扣，使骨折斷端嵌插。（3）固定方法。在相應(yīng)部位放置合適壓墊，把前、后、內(nèi)、外側(cè)夾板分別放置，并壓在壓墊上，把上臂和前臂分別用綁帶固定，肘部“8”字綁帶繞扎，夾板間距離大約1.5 cm。橈偏型，旋后位固定；單純伸直型，中立位固定；尺偏型，旋前位固定。先予屈肘90°固定2周，再屈肘至60～70°固定1～2周，同時(shí)外敷自制消瘀止痛膏，口服活血化瘀、接骨續(xù)筋中藥。（4）功能鍛煉。撤除外固定前進(jìn)行功能鍛煉，早期以握拳、屈伸掌指關(guān)節(jié)及肌肉靜止收縮活動(dòng)為主；外固定解除后，指導(dǎo)患兒循序漸進(jìn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，同時(shí)配合中藥熏洗、熱敷和理療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，丟失攜帶角及屈伸功能在0～5°為優(yōu)，5～10°為良，10～15 °為可，＞15 °為差。

2 結(jié) 果

本組124例均獲隨訪6～18個(gè)月，平均13.46個(gè)月。臨床愈合時(shí)間最短2周，最長(zhǎng)4周，骨折全部愈合。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)40例，良76例，可7例，差1例，優(yōu)良率93.55﹪。差的1例為自行撤除外固定，使攜帶角減少20°以上致肘內(nèi)翻。

3 討 論

及時(shí)準(zhǔn)確的復(fù)位、切實(shí)有效的固定、合理的練功和必要的用藥是兒童伸直型肱骨髁上骨折治療的基本原則。肘內(nèi)翻是最易發(fā)生的并發(fā)癥，其防治的首選思路是避免骨折遠(yuǎn)端尺偏和旋轉(zhuǎn)移位。復(fù)位前應(yīng)首先仔細(xì)閱讀X光片，充分辨明骨折移位方向，先糾正重疊、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位，再在牽引下糾正前后移位。復(fù)位時(shí)既要注意恢復(fù)肱骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面向橈側(cè)的傾斜度，也要重視前傾角的恢復(fù)；肱骨內(nèi)外髁連成整體與肱骨干縱軸構(gòu)成30～45°的前傾角，有利于肘關(guān)節(jié)的屈曲；復(fù)位時(shí)應(yīng)順肱骨縱軸線、前臂攜帶角線牽引，使骨折端的骨折面平行，避免骨折端內(nèi)側(cè)復(fù)位時(shí)被擠壓變扁塌陷。

正確的復(fù)位固然重要，但如何在小夾板固定過(guò)程中自始至終地克服容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻的不穩(wěn)定因素則是關(guān)鍵所在。自制杉樹(shù)皮夾有利于固定和功能活動(dòng)。其內(nèi)側(cè)板于骨折遠(yuǎn)端加墊把骨折遠(yuǎn)端壓向外側(cè)，外側(cè)板于骨折近端加墊把骨折近端壓向內(nèi)側(cè)；前后側(cè)板上自腋窩旁下至掌指部，于肘關(guān)節(jié)部制成外翻15°并塑成“L”形，肘部的內(nèi)側(cè)比外側(cè)略低長(zhǎng)，非常接近人體肱骨下端關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)比外側(cè)略低的轉(zhuǎn)動(dòng)軸，后側(cè)板于骨折遠(yuǎn)端放置梯形墊；如此固定，4塊夾板壓力相對(duì)而作用相反，同時(shí)又能把上臂、骨折端、肘關(guān)節(jié)及前臂同時(shí)固定而成為一個(gè)整體，可以防止和對(duì)抗不利于骨折端穩(wěn)定的各種剪力和力矩。同時(shí)筆者根據(jù)骨折移位的方向，對(duì)前臂采用不同的固定體位，如復(fù)位前骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位，說(shuō)明外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整，應(yīng)將前臂固定于旋前位，使內(nèi)側(cè)骨膜拉緊，外側(cè)骨折端靠攏，可減少肘內(nèi)翻發(fā)生；如骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，說(shuō)明內(nèi)側(cè)骨膜破裂而外側(cè)骨膜完整，應(yīng)將前臂固定于旋后位，使外膜拉緊，內(nèi)側(cè)骨折端靠攏。肘關(guān)節(jié)深屈時(shí)后側(cè)肱三頭肌拉緊，對(duì)骨折端產(chǎn)生擠壓力，直接約束了骨折斷端向后移位。

肱骨髁上骨折復(fù)位后，為防止移位和肘內(nèi)翻，往往過(guò)多強(qiáng)調(diào)良好的固定和患肢制動(dòng)，而忽視相應(yīng)的功能鍛煉，致使關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙。筆者認(rèn)為兒童生長(zhǎng)快速，氣血旺盛，傷后兩周，腫脹已退，骨折端骨痂生長(zhǎng)，相對(duì)穩(wěn)定，可將肘關(guān)節(jié)屈曲至60～70°固定，傷后3～4周撤除外固定，指導(dǎo)患兒循序漸進(jìn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，可有效防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。同時(shí)在骨折固定及功能鍛煉期間，予以中藥外敷、口服、熏洗、熱敷治療和理療，對(duì)患肢腫脹消除、促進(jìn)骨折愈合、改善關(guān)節(jié)功能均起到了良好的治療作用。

［1］金曉東.中醫(yī)傷科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：112-113.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：428-429.

［3］盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.9版.濟(jì)南：山東科技出版社，2001：2254.