何丹鴦 張 榮 鄭碎珠 王守玲 邱 祥 李忠旺

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

急腹癥是急診科常見(jiàn)病之一。老年急腹癥系指年齡在60歲（美國(guó)為65歲）以上患者的急性腹痛，文獻(xiàn)報(bào)道其占急腹癥總數(shù)的26.4%［1］。急腹癥病因復(fù)雜，尤其是老年患者病情變化較快，且多數(shù)患者伴有其他慢性基礎(chǔ)疾病，致使急診預(yù)檢分診及護(hù)理工作難度較大。現(xiàn)對(duì)本院急診科2005年1月-2010年1月期間經(jīng)分診并收治的154例老年急腹癥患者的病例資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 例數(shù)和年齡 本組154例，男性87例，女性67例；年齡60～103歲，平均 82.1歲。

1.2 疾病類型 急性闌尾炎51例，腸梗阻33例（包括不全性腸梗阻8例。其中粘連性15例，癌性8例，腹股溝疝嵌頓3例，腸扭轉(zhuǎn)4例，糞石梗阻2例，蛔蟲梗阻1例），急性膽囊炎21例（其中包括非結(jié)石性膽囊炎6例），膽道感染14例，潰瘍病穿孔12例，急性胰腺炎11例，Meckel憩室炎2例，肝癌自發(fā)性破裂出血2例，自發(fā)性脾破裂1例，腸系膜動(dòng)脈血栓形成致小腸壞死2例，非特異性急性腹痛（NSAP）2例，原發(fā)性腹膜炎2例，膽道蛔蟲1例。

2 臨床特點(diǎn)

2.1 起病隱匿 老年患者反應(yīng)性降低，對(duì)痛覺(jué)的刺激反應(yīng)不敏感，局部及全身癥狀常不明顯，同時(shí)，老年患者合并其他臟器疾病的遠(yuǎn)多于年輕患者，可能長(zhǎng)期存在的慢性疾病掩蓋了急腹癥的臨床表現(xiàn)，易致誤診或漏診。因此老年急腹癥患者的分診失誤率通常較高［2］。本組病例共154例，分診失誤31例，占總比例20.1%，表明對(duì)于老年患者，從接診、分診起就應(yīng)加強(qiáng)觀察。

2.2 病情變化快 老年患者機(jī)體穩(wěn)定機(jī)制減弱，應(yīng)激能力也因之下降，病情發(fā)展較年輕人快，可迅速惡化。本組51例急性闌尾炎患者中，后經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)有15例患者出現(xiàn)壞疽性闌尾炎。21例急性膽囊炎患者中，有6例患者經(jīng)病理證實(shí)出現(xiàn)膽囊壞疽，包括2例膽囊穿孔。多數(shù)老年患者，因其自覺(jué)癥狀輕而未引起自己及家人的足夠重視，部分患者入院時(shí)已經(jīng)是彌漫性腹膜炎，更有甚至出現(xiàn)感染性休克。

2.3 溝通困難 多數(shù)急腹癥首發(fā)表現(xiàn)可為神志改變，所以分診的護(hù)士詢問(wèn)病史時(shí)要特別仔細(xì)、耐心，必要時(shí)還需家屬、陪伴代述［3］。而老年人常伴有耳聾、記憶力減退、老年性癡呆，體檢配合差，給護(hù)理觀察及分診帶來(lái)很多困難。本組病例中，有36例患者入院時(shí)存在各種不同原因溝通困難，占總比例23.4%。

2.4 就醫(yī)較晚 許多老年人伴有胃腸道功能紊亂及便秘等癥狀，患急腹癥后往往與類似癥狀相混淆，常常導(dǎo)致就診較晚。此外，許多老年患者與子女分居，或因考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，均導(dǎo)致了老年患者未能及時(shí)盡早就醫(yī)的情況。本組病例中，從出現(xiàn)臨床癥狀到入院就醫(yī)時(shí)間超過(guò)3d患者56例，占36.4%；超過(guò)1周17例，占11.0%；超過(guò)1月14例，占9.1%。

2.5 合并癥多 在診治急腹癥的同時(shí)，還要考慮到老年人多臟器功能減退，并存病與急腹癥關(guān)系等。老年急腹癥患者的救護(hù)難點(diǎn)之一，既要對(duì)原發(fā)病進(jìn)行救護(hù)，還需要注意觀察與護(hù)理其他系統(tǒng)合并癥情況。本組154例，合并其他系統(tǒng)、其他臟器疾病的比例較高。其中有110例合并有其他系統(tǒng)疾病，占總數(shù)71.4%。46例合并2個(gè)或2個(gè)以上其他系統(tǒng)疾病。其中有34例既往有過(guò)1次或1次以上腹部手術(shù)史。

3 護(hù) 理

3.1 密切觀察病情變化 嚴(yán)密觀察患者血壓、體溫、脈搏、呼吸、腹痛情況以及腹部體征的變化、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，還應(yīng)密切注意神志、皮膚溫度、口唇、指、趾甲的顏色等情況；由于許多急腹癥患者可有頻繁嘔吐，或長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食少等情況，因而發(fā)生水/電解質(zhì)紊亂的情況較多，大大增加了發(fā)生意外情況的可能性。本組病例中，有12例術(shù)前查血電解質(zhì)提示低血鉀，而嚴(yán)重低血鉀則常容易導(dǎo)致多種心血管意外情況。4例術(shù)前查血?dú)馍踔涟l(fā)現(xiàn)存在酸中毒情況。監(jiān)測(cè)生命體征每15～30分鐘1次，若體溫高并有白細(xì)胞增多者，多見(jiàn)于炎癥疾病，如闌尾炎、穿孔引起的腹膜炎、急性膽囊炎等；患者出現(xiàn)血壓下降至90/70mmHg以下，脈搏快而細(xì)弱，臉色蒼白，皮膚溫度下降等休克癥狀時(shí)，應(yīng)警惕內(nèi)臟破裂大出血、宮外孕、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔等情況發(fā)生；口唇甲床發(fā)紺是缺氧現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)給氧。經(jīng)常詢問(wèn)患者，觀察患者的意識(shí)情況；觀察皮膚的顏色、彈性，有無(wú)黃疸、皮疹、發(fā)紅，四肢末梢的溫度，觀察其嘔吐物、大小便的量、性質(zhì)、顏色；并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好對(duì)癥護(hù)理。

3.2 積極的術(shù)前準(zhǔn)備 （1）積極完善術(shù)前準(zhǔn)備：老年急腹癥發(fā)展迅速，常須盡早手術(shù)。因此，要及時(shí)做好備皮、備血及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等術(shù)前準(zhǔn)備外，還應(yīng)術(shù)前常規(guī)檢查酸堿代謝情況［4］，早糾正代謝性酸中毒，同時(shí)向患者及家屬講明手術(shù)的必要性，解除不必要的思想負(fù)擔(dān)。（2）快速建立靜脈通路：有的老年患者就診時(shí)即出現(xiàn)休克狀態(tài)，且老年患者病情變化快，因此為保障搶救能夠迅速有效進(jìn)行，應(yīng)重視靜脈通路的建立，必要時(shí)建立雙靜脈通路。（3）禁食、禁水及胃腸減壓：胃腸減壓是許多急腹癥時(shí)常用的治療方法，應(yīng)注意經(jīng)常檢查吸引效果，保持負(fù)壓球或引流袋的引流通暢，觀察引流物的量、顏色，并做好記錄，這些內(nèi)容往往對(duì)于醫(yī)師病情判斷及評(píng)估補(bǔ)液量有重要參考價(jià)值。加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。由于胃腸減壓管多經(jīng)一側(cè)鼻孔插入，有導(dǎo)致呼吸不適感及咽喉不適感可能，需耐心向患者及家屬解釋胃腸減壓的必要性與護(hù)理要點(diǎn)，避免患者自行拔除胃腸減壓管。本組病例中，先后有9例自行拔除胃腸減壓管。再次插入胃腸減壓管，往往難度較前增大，且更易導(dǎo)致患者配合程度下降。

4 體 會(huì)

4.1 重視心理護(hù)理 良好的心理護(hù)理可以加強(qiáng)患者對(duì)于疾病的正確認(rèn)識(shí)，并有利于患者配合救護(hù)，這也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。由于對(duì)疼痛及疾病轉(zhuǎn)歸的不確定性，許多急腹癥患者或家屬會(huì)出現(xiàn)煩躁、恐懼心理。因此在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者耐心細(xì)致，同情體貼患者，消除其心理壓力［5］。老年急腹癥患者急診手術(shù)率較高［6］。這種心理煩躁、恐懼心理在需要急診手術(shù)的患者中表現(xiàn)更為明顯。因而給予心理護(hù)理是十分必要的。許多急腹癥患者迫切要求醫(yī)生為其迅速解除疼痛，甚至?xí)筢t(yī)師使用強(qiáng)效止痛藥，而這些止痛藥的使用往往會(huì)掩蓋疾病的變化，部分甚至有成癮性。一旦疼痛無(wú)緩解，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁與不合作，護(hù)士應(yīng)具有高度的同情心和責(zé)任感，熱情細(xì)致地做好解釋工作，使患者及家屬明白需明確診斷后，方可酌情使用止痛劑，對(duì)于非原則性問(wèn)題，可盡量給予滿足，給予安慰和鼓勵(lì)，耐心做好解釋，使其了解所患疾病、治療手段及治療效果，除了可以消除他們的恐懼和不安心理，還可以增強(qiáng)患者及家屬的配合程度與醫(yī)患間信任感。

4.2 熟悉掌握各種急腹癥的特點(diǎn) 腹痛是所有急腹癥共有癥狀，密切觀察腹痛的部位、程度、體征，是持續(xù)性還是陣發(fā)性，有無(wú)放射痛，有無(wú)強(qiáng)迫體位。要掌握各科腹痛患者的疼痛性質(zhì)特點(diǎn)：（1）內(nèi)科腹痛特點(diǎn)：喜按。腹部比較平軟，壓痛點(diǎn)不明顯，呈陣發(fā)性疼痛；（2）外科腹痛特點(diǎn)：拒按。先腹痛后有伴隨癥狀如發(fā)熱，腹膜刺激征，腹肌緊張、壓痛、反跳痛、疼痛加劇呈持續(xù)性，或有放射性疼痛，包塊，皮膚黃染等［7］。本組急性闌尾炎51例（31.1%）。老年闌尾炎患者多癥狀不典型。本組51例中僅有18例（35.3%）主訴有轉(zhuǎn)移性腹痛。病情發(fā)展快，穿孔多，且闌尾穿孔不易局限。全身癥狀輕，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高不明顯，一般就診較遲。本組急性膽囊炎21例（其中包括非結(jié)石性膽囊炎6例），膽道感染14例，老年患者非結(jié)石性膽囊炎比例較高，本組占28.6%，老年人急性膽道感染尤其是非結(jié)石性膽囊炎易發(fā)生膽囊積膿、壞疽及穿孔。老年人胃十二腸急性穿孔由于對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差，使炎癥程度與白細(xì)胞不成比例升高。同時(shí)老年人機(jī)體免疫力及代償力低下，大量胃內(nèi)容物漏入腹腔，易發(fā)生難以糾正的中毒性休克而危及生命。且考慮到老年人的潰瘍穿孔有可能為胃癌穿孔，良性潰瘍穿孔多潰瘍時(shí)間較長(zhǎng)，因而需要行胃大部切除或胃癌根治術(shù)比例較高，應(yīng)注意加強(qiáng)圍手術(shù)期準(zhǔn)備及護(hù)理。急性機(jī)械性腸梗阻：老年人腸梗阻中以病情發(fā)展快，易引起腸絞窄壞死，應(yīng)及時(shí)放置胃腸減壓，老年患者對(duì)胃腸減壓管多配合程度較低，應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)，并注意觀察引流液性質(zhì)。（3）婦科腹痛特點(diǎn)：以下腹痛為主或是左、右下腹部隱痛或一側(cè)突然出現(xiàn)腹痛，有陰道出血、停經(jīng)史、下腹包塊等［4］。而有些疾病又有其特有的表現(xiàn)，如膽道蛔蟲患者表現(xiàn)為突然陣發(fā)性上腹部鉆頂樣絞痛，患者大汗淋漓，極為痛苦，但間歇期宛若常人。若患者表現(xiàn)有腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)、腸型、無(wú)排氣排便，則提示為腸梗阻引起，應(yīng)觀察腹痛的動(dòng)態(tài)變化，注意有無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛［4，7］。許多老年患者常有多器官疾病，如遇有腹部疾病不能解釋某些體征時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)心前區(qū)或上腹部疼痛并向肩部或背部放射等。常見(jiàn)如心絞痛、心肌梗死時(shí)常有類似急腹癥表現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)行心電圖檢查。

4.3 注意并發(fā)癥的護(hù)理 老年患者急腹癥并發(fā)癥較多。本組有63例入院時(shí)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)并發(fā)癥，占總例數(shù)的40.9%。包括電解質(zhì)紊亂、脫水、高熱（體溫升高＞38.5℃）、昏迷、呼吸困難及低氧血癥、休克，部分甚至出現(xiàn)多個(gè)并發(fā)癥。提示在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)除針對(duì)原發(fā)病的情況進(jìn)行護(hù)理與搶救，還應(yīng)注意并發(fā)癥的救護(hù)。因?yàn)殡娊赓|(zhì)紊亂、高熱、休克等情況均有可能導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加劇并有可能導(dǎo)致死亡。

綜合上述，老年急腹癥因其特有的表現(xiàn)，給急診護(hù)士的救護(hù)水平帶來(lái)更高的要求。尤其是在隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，老年急腹癥患者會(huì)越來(lái)越多，該類患者尤其要引起臨床的重視。老年急腹癥隱蔽性、進(jìn)展快、誤診率高、病死率高的特點(diǎn)，需要我們熟悉各種急腹癥的特點(diǎn)，密切觀察病情的變化，配合醫(yī)生及時(shí)作出準(zhǔn)確地診斷并制訂合理的治療方案，努力提高老年急腹癥救護(hù)水平。

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