劉亞麗 王東強竇 琳 陳 潔李桂蘭 郭 義高紅梅

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300193）

1 病例資料

患者張某，初產(chǎn)婦，30歲，孕1產(chǎn)0，孕29+4周，患者于2011年1月3日因“雙下肢水腫，血壓升高1個月”入院。入院前1月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后無緩解，于外院查血壓180/120mmHg，尿蛋白（++++），肝功能、出凝血指標、乙肝等化驗均未見異常，無頭暈頭痛及視物模糊，無發(fā)熱，為求進一步診治收入住院 （天津第一中心醫(yī)院婦產(chǎn)科）。入院查體：T36.5℃，HR72次/min，R16 次/min，Bp180/100mmHg；神清，淺快呼吸，皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，心、肺聽診未聞及異常，肝脾肋下未觸及，腹膨隆，雙下肢重度水腫（+++），神經(jīng)反射正常。產(chǎn)科B超示75-53-Ⅰ-Ⅱ，S/D3.3，羊水約58mm，胎兒頸部可見U型征，產(chǎn)檢：宮高 23cm，腹圍 99cm，胎心 160次/min，胎位LOA，余略。眼科檢查：眼底未見出血、滲出及動脈變細，入院診斷為（1）孕 29+4周；（2）LOA；（3）子癇前期重度；（4）胎兒窘迫。入院后完善檢查并給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、能量合劑、促胎兒肺成熟，入院后第2日胎兒窘迫加重，急行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后母嬰一般情況良好，產(chǎn)后第2日（1月7日）患者出現(xiàn)頭暈、頭痛，心慌，憋氣，咳嗽，咯血性泡沫痰，胃引為血性，心電監(jiān)護：HR 130～160 次/min，R30～40 次/min，Bp170～176/97～109mmHg，SPO270～82%，T37.5～37.8℃。查血常規(guī)：WBC16.63×109/L，Hb110g/L，PLT 19×109/L；血生化：AST71.1IU/L，TBIL 189.62μmol/L，Cr215μmol/L，LDH1729.7IU/L；Coomb’s、Ham’s實驗均為陽性，轉(zhuǎn)至 ICU，考慮患者重度子癇并發(fā)產(chǎn)后HELLP綜合征，急給予面罩高流量吸氧，巨和粒升血小板，亞寧定降壓，泰能抗感染，硫酸鎂解痙，縮宮素促進宮縮，伊諾舒化痰，易善復保肝，特蘇尼利尿，甲強龍減輕肺水腫，對癥抑酸止血并給予強心、擴冠，血漿置換，血液濾過，營養(yǎng)支持等治療。癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，患者產(chǎn)后第4日（1月9日）仍發(fā)熱，并伴有自汗、乏力，咳喘，頭暈頭痛，胸悶憋氣，全身水腫，腹脹，煩渴引飲，產(chǎn)后惡露色淡，量少，尿少，大便不通，舌紅苔黃膩，脈細數(shù)少力。給予加用中藥3劑口服以清熱生津，益氣利水，止咳平喘，平肝潛陽。方用竹葉石膏湯合五皮飲加減（竹葉 12g，石膏 30g，麥冬 20g，人參 9g，甘草 6g，粳米 10g，生姜皮 9g，桑白皮 9g，陳橘皮 9g，茯苓皮 9g，大腹皮 9g，膽南星 6g，浙貝母12g，葶藶子9g，鉤藤 12g，石決明 18g）；并聯(lián)合大承氣湯（大黃 15g，芒硝15g，枳殼 15g，厚樸15g）3劑灌腸以通腑泄熱。經(jīng)治于產(chǎn)后第7日（1月12日），患者熱減退，仍有乏力，自汗，咳喘明顯減輕，水腫明顯消退，發(fā)熱、腹脹消失，大便通暢，極少量惡露，舌淡苔白，脈沉細。繼續(xù)給予中藥口服治以甘溫除熱，和營退熱，補血、益氣活血。方用補中益氣湯合生化湯加減（黃芪20g，人參 9g，當歸 12g，橘皮 6g，升麻 6g，柴胡 10g，白術(shù) 10g，川芎 9g，熟地黃 12g，白芍 9g，桃仁 12g，益母草 12g），3 劑后患者諸癥好轉(zhuǎn)。經(jīng)過17d綜合治療后，患者手術(shù)切口甲級愈合，病情好轉(zhuǎn)出院繼續(xù)門診恢復治療，半月余復查化驗并隨訪患者偶有乏力，活動后自汗，未訴其他不適。

2 討 論

妊娠期高血壓是妊娠期特有的疾病，子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段。80%的患者在分娩前有典型的子癇前期的表現(xiàn)［1］，而HELLP綜合征是子癇前期的一種嚴重并發(fā)癥，國內(nèi)報道發(fā)病率約為 2.7%［2］， 國外報道發(fā)病率 4%～16%［3］。根據(jù)HELLP綜合征的實驗室診斷標準：Tennessee［4］分類和 Mississippi［5］分類。結(jié)合本患者既往病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，最終診斷為：產(chǎn)后HELLP綜合征完全型I型，心功能不全，腎功能不全，肺部感染，肝功能不全等。產(chǎn)后HELLP綜合征可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，使血管內(nèi)皮損害受累臟器除肝臟、腎臟以外，還有心臟和肺，亦可以引發(fā)子癇、肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征等多臟器的損害。在西醫(yī)藥的治療同時中醫(yī)藥也發(fā)揮了重要作用。

中醫(yī)學認為妊高癥屬“子癇”范疇［6］，而HELLP綜合征為妊高癥的嚴重并發(fā)癥。此患者因素體肝腎不足，產(chǎn)后陰血暴虛，陽失潛藏，五志化火，氣血逆亂，肝陽上亢而出現(xiàn)頭暈頭痛，煩渴引飲等陰虛陽亢表現(xiàn)。筆者考慮此患者產(chǎn)后于24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，屬中醫(yī)學“子癇后期“、“產(chǎn)后發(fā)熱”范疇［6］?；颊咭虍a(chǎn)后血室正開，胞脈空虛，產(chǎn)時或產(chǎn)后護理不潔，邪毒乘虛直犯胞宮，正邪交爭可致發(fā)熱之感染邪毒表現(xiàn)。“子癇”與“產(chǎn)后發(fā)熱”均為產(chǎn)科危、急、重癥，需中西醫(yī)結(jié)合治療，但目前采用中醫(yī)藥配合西藥治療HELLP綜合征的研究尚少。

此患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，產(chǎn)后第4日仍有發(fā)熱汗多，少氣，口干喜飲，心胸煩悶，咳喘，全身水腫，腹脹，尿少，大便不通，舌紅少苔，脈細數(shù)無力。此階段為本虛標實。于熱病后期，致耗陰分，陰血愈虛，陰虛陽亢，又有余熱未清之證，此《傷寒論》中治“虛羸少氣，氣逆欲吐”證，竹葉石膏湯主之。方中人參、粳米補形氣，竹葉、石膏以清熱，引邪下行，清中有利，利不傷陰，無補虛戀邪之害，人參、麥冬協(xié)同石膏以滋陰分之虧，石膏與人參相合，能于余熱未清之際立復真陰，以達清補兩顧；同時患者全身水腫，尿少，聯(lián)合五皮飲以利水消腫；加入膽南星、貝母以祛痰止咳；鉤藤、石決明清熱、平肝潛陽。患者腹脹，大便不通，使用大承氣湯灌腸以通腹瀉熱，幫助排除腸道內(nèi)有害毒素。經(jīng)過上述治療后，患者余熱漸退，仍有乏力，疲勞，自汗，舌淡苔白，脈沉細，故取《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之”之義，用補中益氣湯以甘溫除熱，和營退熱，補血益氣。方中黃芪益氣為君，人參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣為臣，人參配陳皮理氣，四物湯以補血活血，升麻、柴胡引陽經(jīng)之氣，為機體虛弱，元氣虛餒，引經(jīng)要藥。合用生化湯以增加補血活血、和營退熱之力。

［1］O’Brien JM，Barton JR.Controvesies with the diagnosis and management of HELLP syndrome［J］.Clin Obstet Gynecol，2005，48：460.

［2］豐有吉，沈金堅.婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：82.

［3］Roes EM，Sieben R，Raijmakers MT，et al.Severepreeclampsia isassociated with a positive family history of hypertension and hyper 2 cholesterolemia［J］.Hypertens Pregnancy，2005，4（3）：259-271.

［4］Egerman RS，Sibai BM.HELLP syndrome［J］.Clin Obstet Gynecol，1999，42：381.

［5］Martin JNJr，Blake PG，Lowry SL， et al.Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis，elevated live ren-zymes，and low platelet count：howrapid is post partum recovery［J］.Obstet Gynecol，1990，76：737.

［6］張玉珍.中醫(yī)婦科學 ［M］.北京： 中國中醫(yī)藥出版社，2002：237-240，266-272.