路 瑜 趙顏俐 茍春雁 指導(dǎo) 張西儉

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

張西儉主任中醫(yī)師為全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、重慶市名中醫(yī)，從醫(yī)43年，學(xué)驗(yàn)俱豐。本文僅淺介張師平脈辯證治療小兒發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)于下。

張師指出，小兒診病，要與其獨(dú)有的生理、病理特點(diǎn)緊密結(jié)合。小兒患病自我表達(dá)能力不夠，往往很難準(zhǔn)確訴說病情，家長代訴又只是表象，故對醫(yī)家的診察技術(shù)要求甚高，望、聞、切診技術(shù)的重要性就不言而喻了。通過望診可知患兒的神色形態(tài)以及4歲以下小兒特有的指紋變化；通過聞診可知患兒的語音改變、氣息和體味變化，但其內(nèi)在的臟腑氣血津液的變化，則仍需從微妙的脈象中去診察。張師臨證非常重視脈診，強(qiáng)調(diào)首先與患兒良好溝通，解除其畏懼心理，然后迅速切取其脈象資料，通過脈氣脈質(zhì)分析，結(jié)合望、聞、問診，直擊病機(jī)，辨證施治，以取得理想的治療效果。

1 小兒的生理特點(diǎn)及脈象

小兒的生理特點(diǎn)，一是臟腑嬌嫩、形氣未充，二是生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速。其脈象以濡、滑、數(shù)、浮為特點(diǎn)，脈氣充盛、脈質(zhì)柔弱。小兒的病理特點(diǎn)為發(fā)病容易，傳變迅速，易傷于食；臟氣清靈，易趨康復(fù)，因而脈氣易動(dòng)數(shù)，脈質(zhì)易滿盛，也易于康復(fù)。

2 小兒發(fā)熱的病理特點(diǎn)及脈象

小兒發(fā)熱的病機(jī)相對成人較為單純，主要表現(xiàn)為陽氣、肝氣易張動(dòng)，易兼積滯，易傷陽耗陰。其脈象上有如下特點(diǎn)。

2.1 浮滑盛數(shù)促脈多見 生理上小兒脈本易見浮滑數(shù)而濡，一旦發(fā)熱則浮滑盛而數(shù)促最多見。證屬風(fēng)熱表證或肺胃氣分熱盛者，顯示陽氣亢張趨表的脈氣活動(dòng)，結(jié)合鼻氣發(fā)燙，渴飲有汗，尿赤，流膿涕、結(jié)膿痂，指紋紫紅色濃等癥狀便可診斷。如外感風(fēng)寒，少見浮弦數(shù)促脈，罕見浮緊脈，此因小兒純陽之體，脈氣受風(fēng)寒郁束，易被陽氣張動(dòng)抵消一部分，因而少見弦，罕見緊，而常見脈浮滑細(xì)數(shù)促，結(jié)合鼻氣不燙，流清涕，不渴飲，無汗，小便清，指紋淡青即可判斷。但小兒發(fā)熱脈象見弦有寒無疑。此外，素體氣虛者內(nèi)傷發(fā)熱則脈浮而虛數(shù)無力。氣虛兼外感者，在浮滑數(shù)促之中顯濡弱不盛，脈質(zhì)較常兒發(fā)熱之脈單薄，顯示一方面氣虛則虛浮，兼外感表邪者脈氣越益趨表，因而浮滑數(shù)可見；另一方面脈氣推力與擴(kuò)張力不足，因而兼濡弱單薄之象。偶見陰虛者兼外感表證，其脈因缺少陰質(zhì)，浮滑數(shù)促之外必較常兒細(xì)而柔和。

2.2 中位脈氣甚者相對少見 小兒發(fā)熱中位脈氣甚者相對少見，提示肺胃郁熱較重，其中宿食積滯多見，其指紋必青紫沉滯，苔厚膩。內(nèi)有郁熱者氣機(jī)總不暢通，所以脈在中位，指紋沉滯。如中位脈反而脈象虛細(xì)，則患兒中焦脾胃虛弱失運(yùn)可知，其指紋則為淡紅。

2.3 沉位脈相當(dāng)少見 小兒發(fā)熱而現(xiàn)沉位脈者相當(dāng)少見，大都為里虛或郁熱重癥。多為氣運(yùn)乏力或氣機(jī)內(nèi)郁不暢的表現(xiàn)，若見此脈應(yīng)加以重視。有時(shí)風(fēng)寒重癥脈不浮而反沉弦數(shù)促，是因寒邪較重，氣機(jī)被閉遏過度所致，結(jié)合一系列風(fēng)寒表證癥狀仍可正確診斷。虛者扶正，實(shí)者清里，但都宜輔以宣透之品以調(diào)暢氣機(jī)。

3 表里合邪為常見病機(jī)

張師特別強(qiáng)調(diào)，外感發(fā)熱，無論小兒或成人，往往表里合邪致病，即外感之邪與體內(nèi)陽邪合而成病，在小兒尤其如此。因小兒純陽之體，感受外邪之后，陽氣、肝氣易于亢張，感受風(fēng)熱者常為風(fēng)熱與肺胃陽邪“兩陽合邪”，因而脈象最多浮滑盛數(shù)促；感受風(fēng)寒者則常為風(fēng)寒與陽邪“外陰內(nèi)陽合邪”，因而脈象浮滑細(xì)數(shù)促或浮弦滑數(shù)促、沉弦數(shù)促。所以張師治療外感表邪的小兒發(fā)熱，以表里雙解為不二法則。另一方面，病重入里熱勢熾盛者，因小兒陽氣肝氣易張，脈易見浮，但還有中位或沉位脈特征，以及其他病狀可辨。

張師治療小兒發(fā)熱，通常只與1至2劑湯藥，使絕大多數(shù)患兒均可熱退體安，而且強(qiáng)調(diào)復(fù)診，密切關(guān)注病情變化。小兒生理上生機(jī)旺盛，活力充沛，患病后容易恢復(fù)；又因臟腑嬌嫩，病邪易傳變；但其生機(jī)蓬勃，且病因單純，在疾病過程中又少七情影響，所以輕病易愈，重病只要及時(shí)治療，護(hù)理得當(dāng)，病情比成人更容易康復(fù)。

4 典型案例

4.1 案例1 陳某，女性，3歲，2011年9月20日診。發(fā)熱4 d，服“美林”可退熱，數(shù)小時(shí)后發(fā)熱又現(xiàn)；伴納呆，大便秘結(jié)，3 d未解；觸診可及鼻氣發(fā)燙；患兒精神尚可；脈細(xì)滑數(shù)，脈氣欠揚(yáng)。舌紅，苔白厚膩；扁桃體不腫大。辨證屬肺胃濕滯互阻，藥用柴胡10 g，黃芩 10 g，炒三仙各 10 g，忍冬藤 30 g，厚樸 10 g，枳實(shí) 10 g，魚腥草（后下）20 g，板藍(lán)根 15 g，佩蘭 5 g，蟬蛻 3 g，蘆竹根10 g，淡竹葉10 g，鉤藤（后下）3 g，萊菔子10 g。水煎服，每日1劑，以白蘿卜2斤煮湯代水煎藥。2劑后大便通，熱退。

按：本病例以發(fā)熱就診，伴腑氣不通、納呆不思食。從脈象上看脈數(shù)、脈質(zhì)滑盛提示飲食內(nèi)停，壅遏中焦；脈細(xì)、脈氣欠揚(yáng)提示氣機(jī)內(nèi)滯不暢；鼻氣發(fā)燙、脈數(shù)、舌紅提示肺胃有熱；苔白厚膩則是濕滯之征。故方中用了3組藥物：一是清肺胃積熱，二是消食導(dǎo)滯，三是清熱除濕；白蘿卜汁有清里熱、消積食的作用，故1劑即解其積熱。

4.2 案例2 聶某，男性，3歲。2010年6月17日首診。反復(fù)發(fā)熱，體溫39℃以上10 d，服“美林”體溫能降，數(shù)小時(shí)后又升至39℃。家長代述患兒汗多，神倦，口渴欲飲，尿少，大便通暢。診脈：浮滑動(dòng)數(shù)，舌紅，苔薄白，面頰緋紅，肌膚灼熱有汗。曾在某醫(yī)院輸液治療1周。幾次查血常規(guī)均示白細(xì)胞增高（13.8×109/L以上）。辨證屬衛(wèi)氣同病，陰分已傷。藥用忍冬藤30 g，青蒿5 g，黃芩 10 g，炙鱉甲 10 g，生石膏 20 g，知母 10 g，水牛角 10 g，丹皮5 g，蚤休 10 g，板藍(lán)根 15 g，魚腥草（后下）20 g，蟬蛻 3 g，鉤藤（后下）3 g，羚羊角粉（沖）1 g。 水煎服，每日1劑；囑當(dāng)日內(nèi)需服完1劑，午夜后加服1次。服上方2劑后熱退。

按：患兒反復(fù)發(fā)熱，病程較長，反復(fù)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，使汗液外泄，損傷營陰，故見患兒汗多、神倦、口渴欲飲、尿少，從脈象來看，脈浮提示風(fēng)熱之邪侵襲肌表，滑是脈氣流暢，動(dòng)數(shù)則是陰液耗傷、陽氣外越浮動(dòng)之象，熱盛陰傷則見舌紅，苔薄白，面頰緋紅，肌膚灼熱有汗。故辨證為衛(wèi)氣同病，陰分已傷。方選青蒿鱉甲湯加減，方中鱉甲滋陰退熱，既能養(yǎng)陰，又能入絡(luò)搜邪，青蒿芳香透絡(luò)，丹皮瀉血中之伏火知母苦寒滋潤與鱉甲、青蒿相配，共具養(yǎng)陰透熱之功；水牛角、蟬蛻、鉤藤、羚羊角粉共奏潛陽息風(fēng)之功，黃芩、板藍(lán)根、魚腥草清熱解毒，石膏既能清肺胃之熱，又能辛散透泄使熱邪從表而出。吳鞠通在《溫病條辨》中解釋青蒿鱉甲湯為：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也；鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”。張師正是養(yǎng)陰透熱入手，治愈本例邪伏傷陰的發(fā)熱。

4.3 案例3 鐘某，女性，4歲。2010年12月29日首診。感冒發(fā)熱4 d，體溫 39～40℃，鼻塞，雙瞼浮腫，口干喜飲，大便 2 d未行。精神萎靡不振；頜下及頸部淋巴腫大，扁桃體Ⅲ°腫大、布膿點(diǎn)；曾在某醫(yī)院診斷為“傳染性單核細(xì)胞增多癥”；舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弦。辨證屬風(fēng)寒束表，肺胃郁熱夾滯；藥用柴胡10 g，葛根10 g，黃芩 10 g，忍冬藤 30 g，檳榔 3 g，法半夏 3 g，蠶沙（包煎）10 g，板藍(lán)根 15 g，僵蠶 50 g，蟬蛻 3 g，姜黃 3 g，制大黃 3 g，知母10 g，生石膏 15 g，蚤休 10 g，蒲公英 15 g，魚腥草（后下）20 g 。水煎服，每日1劑；囑首劑應(yīng)于當(dāng)日內(nèi)飲完。12月31日二診：家長述患兒服上方1劑后熱即退，已經(jīng)1 d未再發(fā)熱，精神恢復(fù)正常，神情活潑；肌體、面部皮膚散發(fā)細(xì)疹，不癢；左側(cè)頸部淋巴結(jié)未消，無觸痛；咳嗽，痰淡黃稠；大便3 d未行；舌紅，苔薄淡黃膩，質(zhì)較松，脈細(xì)、小弦、小數(shù)。辨證屬風(fēng)毒未盡、肺胃郁熱、減而未消，藥用柴胡 10 g，赤芍 10 g，連翹 10 g，忍冬藤 20 g，蟬蛻3 g，僵蠶 5 g，浙貝母 5 g，冬瓜仁 10 g，瓜蔞殼 10 g，桔梗 5 g，黃芩10 g，牛蒡子10 g，蚤休10 g，板藍(lán)根15 g，水牛角10 g。 水煎服，每日1劑。2011年1月8日三診：患兒基本康復(fù)，疹消、咳止、便通，精神好，無明顯自覺癥狀，左頸部淋巴結(jié)已消退大半，現(xiàn)如杏核大小，無觸痛；舌紅，苔薄白糙膩；脈轉(zhuǎn)中位細(xì)滑。辨證屬濕滯未消，藥用柴胡5 g，黃芩5 g，藿香 3 g，茵陳蒿 10 g，薏苡仁 15g，炒三仙各 10g，浙貝母 5g，僵蠶 5g，蚤休 5g，金銀花 15g，土茯苓10 g，海藻10 g，板藍(lán)根15 g，魚腥草15 g。水煎服，每日1劑，共與7劑。

按：本例發(fā)熱，受涼后發(fā)病，感受風(fēng)寒之邪，郁束肌表，內(nèi)郁化熱，伏于體內(nèi)而見發(fā)熱，與普通表證不同，從其脈象看不難發(fā)現(xiàn)，本應(yīng)為浮脈卻見沉細(xì)，弦脈在兒童外感發(fā)熱中很少見，提示脈氣內(nèi)斂不揚(yáng)，氣機(jī)不能暢達(dá)，郁滯于體內(nèi)，因熱郁而使肺胃氣機(jī)升降失調(diào)，見鼻塞、大便不通、水濕停滯見雙瞼浮腫、淋巴腫大，所以在清熱解毒的同時(shí)調(diào)暢氣機(jī)，加用升降散，同時(shí)輔以消積導(dǎo)滯。1劑后熱即退，但熱毒太盛，從體內(nèi)出于肌膚尚未解，故見細(xì)疹，肺胃郁熱仍未消除，故咳嗽咯稠痰，大便仍不暢。從脈象看脈已不沉，弦象不如首診時(shí)明顯，氣機(jī)郁滯有所改善，但仍不調(diào)達(dá)，苔質(zhì)已不如首診致密，說明治法正確，藥力尚未到位，繼續(xù)清熱解毒，調(diào)暢氣機(jī)，輔以止咳化痰，涼血活血。2診6劑服后癥狀緩解，已無明顯自覺癥狀，僅余頸部淋巴結(jié)尚未消完，脈氣已經(jīng)恢復(fù)到中位，細(xì)滑，基本正常，只是苔顯糙膩，提示濕滯尚未消盡，故繼續(xù)清熱解毒，以除濕導(dǎo)滯散結(jié)。