顏 兵 秦志豐 施 俊 何志華 袁秀霞 魏品康

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

應(yīng)激性潰瘍是在大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、敗血癥、腦血管意外等應(yīng)急狀態(tài)下出現(xiàn)的胃、十二指腸黏膜的急性損傷，臨床主要表現(xiàn)為胃及十二指腸黏膜的糜爛、潰瘍、出血，是臨床的常見病、多發(fā)病，其可在嚴(yán)重應(yīng)激原作用數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)病率在80%以上，往往引起大出血、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，使得危重患者死亡率明顯提高［1］。

目前臨床上主要采用H2受體阻斷劑、胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等防治應(yīng)激性潰瘍，雖然這些方法均取得了一定的療效，但同時(shí)也都存在諸多難以避免的缺陷，進(jìn)一步開發(fā)切合病情、高效、廉價(jià)的防治藥物是目前臨床研究的重點(diǎn)。在我國，多種研究已經(jīng)證明中醫(yī)藥對(duì)功能性消化不良、腸易激綜合癥等和應(yīng)激相關(guān)的胃腸病有獨(dú)特的療效，運(yùn)用中醫(yī)藥對(duì)應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行防治也取得了一定的成就［2］，但目前對(duì)應(yīng)激性潰瘍的中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)識(shí)尚顯不足。魏品康教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)激性潰瘍的病機(jī)在于腑氣不通，痰濁停聚，宜采用消痰通腑法進(jìn)行治療，現(xiàn)將其理論論述如下。

1 應(yīng)激性潰瘍研究現(xiàn)狀

目前，應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂仍是一個(gè)醫(yī)學(xué)難題。臨床上，對(duì)應(yīng)激性潰瘍的機(jī)制研究已有20多年，但其發(fā)病機(jī)制仍不十分明確?？傮w上，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為應(yīng)激性潰瘍的產(chǎn)生是胃的保護(hù)機(jī)制和破壞機(jī)制失衡等因素產(chǎn)生的綜合結(jié)果［3］。在正常情況下，胃的保護(hù)機(jī)制包括免疫屏障（胃上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞和局部淋巴結(jié)、循環(huán)中的淋巴細(xì)胞等）、非免疫屏障（健康胃上皮細(xì)胞及其緊密連接、黏液-碳酸氫鹽、微生物屏障等）以及胃的正常蠕動(dòng)等，而破壞機(jī)制包括胃酸、細(xì)菌、膽汁反流等［4-5］，盡管這些因素均在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中占一定地位，但各自的重要性卻沒有定論，且對(duì)同一因素不同研究結(jié)論也不盡一致，如胃酸曾被認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的主要原因，盡管有研究認(rèn)為在應(yīng)激中胃酸分泌增多，但也有研究表明應(yīng)激狀態(tài)下酸分泌情況并不一定增多，或者即使增多，也與應(yīng)激性潰瘍病理無關(guān)［6］。應(yīng)激性潰瘍是臨床危重癥患者不可忽視的隱匿性疾病之一，盡管其本身并不致命，但能導(dǎo)致大出血、繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，使患者死亡率增加達(dá)4倍，并能延長患者住院時(shí)間［7］。

對(duì)應(yīng)激性潰瘍的防治到目前為止仍是臨床爭議不斷的話題。有研究建議以預(yù)防為主，但也有研究表明預(yù)防并不能改變應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的發(fā)生率，也不能減少患者的住院費(fèi)用［8］。這種爭議也表現(xiàn)在治療藥物的選擇上，1999年美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)發(fā)布指南建議使用的包括H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑、硫糖鋁等藥物。但使用這些藥物的依據(jù)并不充分，并且對(duì)何時(shí)用藥、用何種藥物均沒有定論，其他國家也發(fā)布了許多類似的指南，但都沒得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，這些所謂的指南也引起了多方的質(zhì)疑［9］。在臨床療效方面，以上藥物雖均有一定的療效但均存在一些難以避免的副作用，如使用質(zhì)子泵抑制雖能夠有效降低胃酸，但同時(shí)因?yàn)榈退岫鴮?dǎo)致感染加劇，并發(fā)吸入性肺炎增多［10］。不少研究認(rèn)為硫糖鋁效果肯定，但也能導(dǎo)致高達(dá)15%的患者對(duì)其他藥物的吸收和利用障礙［8］。此外，使用這些藥物還存在一個(gè)很大的缺陷就是其昂貴的價(jià)格。研究表明，使用雷尼替丁的費(fèi)用高達(dá)每日84.81美元，奧美拉唑也達(dá)到每日39.52美元［11］。正是因?yàn)槟壳芭R床對(duì)應(yīng)激性潰瘍?cè)S多方面缺乏共識(shí)，導(dǎo)致了許多患者的不恰當(dāng)治療，由此也浪費(fèi)了許多寶貴的醫(yī)療資源。因此，在進(jìn)一步研究應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上開發(fā)切合病情，高效、廉價(jià)的防治藥物仍是目前臨研究的重點(diǎn)。

2 腑氣不通是應(yīng)激性潰瘍基本病機(jī)

應(yīng)激性潰瘍起病隱匿，臨床上多以嘔吐、腹痛甚至嘔血或柏油樣便為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”、“腹痛”的范疇，即《靈樞·脹論》所言“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛”。根據(jù)中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，脾胃同居中焦，是一身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，“脾提肝腎之氣以升，胃拽心肺之氣而降”。因此，不論是外感病還是內(nèi)傷病，均容易影響脾胃氣機(jī)升降而導(dǎo)致脾胃病變的出現(xiàn)。應(yīng)激是一種復(fù)雜的過程，在應(yīng)激狀態(tài)中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠通過某些路徑，如下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)（HPA），直接影響胃動(dòng)力。研究發(fā)現(xiàn)，HPA興奮能釋放大量的促皮質(zhì)激素釋放激素，后者能夠強(qiáng)烈抑制胃的蠕動(dòng)［12］，導(dǎo)致嘔吐、腹痛等腑氣不通的臨床癥狀。

此外，“胃之為腑，多氣多血，凡有變動(dòng)，每患其實(shí)，不比于虛”，胃腑氣機(jī)不通造成氣滯能夠進(jìn)一步“胃氣餒而化熱”，灼傷脈絡(luò)，形成后續(xù)出血等臨床癥狀，即《靈樞·百病始生》所言“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”。同時(shí)值得注意的是，腑氣不通還能夠增加胃內(nèi)有害物的數(shù)量（如胃酸、幽門螺桿菌）及其與胃黏膜接觸的時(shí)間并能誘發(fā)膽汁酸反流，也是后續(xù)病因形成或加強(qiáng)的關(guān)鍵。因此，腑氣不通是應(yīng)激性潰瘍的基本病機(jī)。

3 痰濁停聚是繼發(fā)于腑氣不通的又一關(guān)鍵病機(jī)

根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，“六腑者，胃為之長”，胃在水谷代謝中具有極其重要的作用。在正常情況下，胃氣正常下行能夠促使“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾”，而應(yīng)激性潰瘍腑氣不通則很容易干擾這一正常代謝步驟，形成痰飲等病理產(chǎn)物，古人云“氣阻則飲停，飲停則生火，火炎則成痰”。而目前對(duì)中醫(yī)學(xué)痰本質(zhì)的研究認(rèn)為，痰是機(jī)體物質(zhì)代謝過程失控生成并積累的各種病理產(chǎn)物，且可以在一定條件下轉(zhuǎn)化成新的致病因素物質(zhì)的總稱。各種致病因素，首先引起神經(jīng)內(nèi)分泌異常、植物神經(jīng)功能紊亂、體液代謝及物質(zhì)代謝障礙，從而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積、內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)為痰飲的一系列癥狀［13］，這和應(yīng)激性潰瘍發(fā)病中痰的產(chǎn)生機(jī)制十分吻合。研究表明，在應(yīng)激情況下，一系列神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂一方面導(dǎo)致胃保護(hù)機(jī)制的減弱使有害物質(zhì)持續(xù)穿透上皮，激活巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等定居在胃固有層的先天免疫細(xì)胞，產(chǎn)生如髓過氧化物酶（MPO）等水解酶，而后者在應(yīng)激性潰瘍特殊的病理狀態(tài)下催化反應(yīng)所產(chǎn)生的氧化劑（次氯酸、3-氯化酪氨酸、酪氨酰基、硝基酪氨酸等）往往生成過量，超過局部抗氧化劑的防御反應(yīng)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激和氧化性組織損傷［14］。另一方面，應(yīng)激中增加的糖皮質(zhì)激素能夠誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞大量分泌巨噬細(xì)胞游走抑制因子，其在調(diào)節(jié)局部和系統(tǒng)炎癥中具有重要作用并其能夠促進(jìn)白介素（IL）-2、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF）-α和干擾素-γ等多種細(xì)胞因子的生成，在應(yīng)激情況下這些促炎產(chǎn)物及炎癥細(xì)胞不能很好的清除或流動(dòng)，也往往成為導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的重要原因［15］，以上因素均可視為應(yīng)激性潰瘍中醫(yī)學(xué)“痰濁停聚”的重要依據(jù)。

此外，值得注意的是，盡管痰濁停聚繼發(fā)于腑氣不通，但痰濁一旦產(chǎn)生，又可反過來促進(jìn)腑氣不通的發(fā)展，兩者互為因果，共同促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

4 消痰通腑是治療應(yīng)激性潰瘍的有效治法

目前臨床對(duì)應(yīng)激性潰瘍的治療是基于不同因素在應(yīng)激性潰瘍中的作用，盡管均能夠起到一定作用，但也存在一些不可避免的缺陷。更值得注意的是，應(yīng)激性潰瘍只是應(yīng)激性胃腸黏膜病變的一部分，胃腸作為一個(gè)整體在應(yīng)激中所受到的影響及表現(xiàn)的病理狀態(tài)并不一致，比如胃酸在正常情況下對(duì)促進(jìn)下游腸道的蠕動(dòng)和腸道激素的分泌具有重要作用，而如果單純著眼于抑酸治療應(yīng)激性潰瘍，顯然不利于腸道整體功能的調(diào)整與恢復(fù)，而傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“人之臟腑有獨(dú)治一處者，有兩相連屬者，從無以大腸之于小腸，小腸之于胃，胃之于咽嗌，三腑相通，上下連屬無隔”，以腑概括胃、大腸、小腸，在治療上強(qiáng)調(diào)整體，能較好避免這方面的缺陷。

魏品康教授在長期臨床基礎(chǔ)上結(jié)合中西醫(yī)理論，認(rèn)為“腑氣不通，痰濁停聚”是應(yīng)激性潰瘍的基本病機(jī)，從“痰隨氣結(jié)，開氣即以行痰；痰與熱壅，化痰即以清熱”角度出發(fā)擬定消痰通腑方，在臨床治療應(yīng)激性胃腸病中顯示出確切的療效。

消痰通腑方由二陳湯和小承氣湯加減化裁而成，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，組方考究。在方劑來源上，二陳湯是宋代《太平惠民和劑局方》中的一張名方，臨床常用來理氣、化痰、燥濕，治療因痰、濕等造成的腸胃疾患具有很好的療效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，二陳湯對(duì)慢性胃炎等胃部疾患具有一定的促進(jìn)炎癥吸收作用［16］。小承氣湯出自漢代醫(yī)家張仲景《傷寒雜病論》，在原書中主要用于邪氣深入陽明腑和燥屎結(jié)合形成所謂的“痞”、“滿”、“燥”的陽明腑實(shí)證?，F(xiàn)代研究表明，承氣湯中的大黃對(duì)創(chuàng)傷后危重癥患者胃腸功能障礙有較好的療效，能夠改善胃黏膜局部血流，抑制炎癥效應(yīng)因子TNF-α的水平，顯著提高組織內(nèi)前列腺素含量，降低血液黏稠度，緩解胃腸黏膜低氧狀態(tài)，對(duì)應(yīng)激性胃腸病變的有效率達(dá)70.8%，對(duì)中毒性腸麻痹的療效達(dá)69.4%［17］，而方中另一主藥厚樸能夠通過調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)［18］。

5 消痰通腑方治療應(yīng)激性潰瘍的時(shí)機(jī)選擇

近年來，由于重癥監(jiān)護(hù)的加強(qiáng)，生命器官的有效支持以及抗感染藥物的更新，使更多的危重癥患者獲得生存機(jī)會(huì)，但也無疑遷延了危重期，增加了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率，因此，對(duì)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防仍然是目前臨床不可忽視的問題。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)“未病先防，既病防變”，筆者認(rèn)為消痰通腑方能夠在此原則指導(dǎo)下，對(duì)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病起到“截?cái)嗯まD(zhuǎn)“的作用，獲得較好的臨床療效。但在另一方面，應(yīng)激性潰瘍一旦發(fā)生大出血等并發(fā)癥，根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，應(yīng)該歸屬于疾病“傳變”范疇，病機(jī)、治法均因此隨之改變，不再完全屬于消痰通腑方適應(yīng)范疇，考慮到以上因素，筆者認(rèn)為消痰通腑方防治應(yīng)激性潰瘍應(yīng)該遵循盡早給藥的原則。

6 總結(jié)與展望

應(yīng)激性潰瘍?nèi)匀皇菍?dǎo)致危重患者死亡的重要因素，根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論，腑氣不通，痰濁停聚可能是應(yīng)激性潰瘍發(fā)病的重要病機(jī)。目前，我院以此為依據(jù)創(chuàng)制的消痰通腑方在臨床已顯示出初步療效。筆者相信，隨著研究的不斷深入，消痰通腑法必定能夠成為臨床防治應(yīng)激性潰瘍又一重要途徑。

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