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        從“三個(gè)經(jīng)方治療寒哮的研究”認(rèn)識(shí)辨證論治思想的重要性※

        2012-01-25 01:35:53李莉莎周兆山
        中醫(yī)藥通報(bào) 2012年2期
        關(guān)鍵詞:合方麻黃湯射干

        ● 李莉莎 王 寧 周兆山

        經(jīng)方,因其可靠的臨床療效,備受歷代醫(yī)家的推崇。辨證論治,是中醫(yī)的精髓所在,是區(qū)別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要特色之一。我們常年致力于經(jīng)方治療哮病的研究,完成了“三個(gè)經(jīng)方的實(shí)驗(yàn)研究”,從中深刻體會(huì)到了經(jīng)方的應(yīng)用價(jià)值,以及中醫(yī)辨證論治思想的重要意義。

        “三個(gè)經(jīng)方治療寒哮的研究”全稱“三個(gè)經(jīng)方治療寒哮方證對(duì)應(yīng)和合方并用證效規(guī)律的研究”。概述如下:對(duì)納入研究的寒哮證患者隨機(jī)分為:小青龍湯組、射干麻黃湯組、桂枝加厚樸杏子湯組、小青龍湯與射干麻黃湯合方組、小青龍湯與桂枝加厚樸杏子湯合方組、射干麻黃湯與桂枝加厚樸杏子湯合方組、西藥對(duì)照組,共7組,每組60例。分別予相應(yīng)藥物治療,并評(píng)價(jià)各組用藥前后療效;并采用分子生物學(xué)及肺功能檢查等指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)論:三個(gè)方劑方證對(duì)應(yīng)的同點(diǎn)在于:除了喘息、咳嗽、咯白痰以外,常以遇風(fēng)寒發(fā)作或加重,兼見(jiàn)背冷、惡寒。其異處在于:以噴嚏、流涕為先兆癥狀,并(或)咳嗽的患者為主癥者,小青龍湯療效為佳;多無(wú)噴嚏、流涕的先兆癥狀,以喘息為主癥者,射干麻黃湯療效為佳;以胸悶先兆癥狀,并(或)以胸悶為主癥,兼有汗出惡風(fēng)者,桂枝加厚樸杏子湯療效為佳。三者合用之后,其療效有一定的提高,但無(wú)顯著性差異。提示小青龍湯、射干麻黃湯在方證對(duì)應(yīng)的前提下,可徑用原方。桂枝加厚樸杏子湯在隨機(jī)分組的前提下,其治療寒哮的綜合療效較其他組偏低。

        本實(shí)驗(yàn)研究,揭示了如下問(wèn)題。

        1 驗(yàn)證了經(jīng)方的實(shí)用價(jià)值

        小青龍湯見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第40條“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之?!钡?1條“傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不咳。服湯已,渴者,此寒去欲解,小青龍湯主之?!本哂薪獗砩⒑胤位?、止咳平喘之功效,文中明言以咳喘為主癥,并言咳在喘之前[1]。因此對(duì)于咳嗽為主證的寒哮患者療效頗佳,因其同時(shí)具有解表散寒之功效,發(fā)作前合并噴嚏、流涕等表證患者療效更佳。

        射干麻黃湯見(jiàn)于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》:“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之?!薄吨T病源候論》:“肺病令人上氣,兼胸膈痰滿,氣機(jī)雍滯,喘息不調(diào),至咽喉有聲,如水雞之鳴也。”本方與小青龍湯比較,小青龍湯表里同治,解表散寒之力大,射干麻黃湯則下氣平喘之功強(qiáng),自然對(duì)于以喘息為主者療效為佳[2]。

        桂枝加厚樸杏子湯見(jiàn)于《傷寒論》:“喘家作,桂枝湯加厚樸杏子佳?!薄疤?yáng)病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之。”本方從組成來(lái)看,是桂枝湯加上厚樸杏仁而成,桂枝湯主風(fēng)寒表虛,能夠解肌和營(yíng)衛(wèi),因此寒哮合并汗出惡風(fēng)證屬表虛者,療效為優(yōu)[3]。本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn),本方對(duì)于咳喘不重,但以胸悶為主證的患者療效最佳,是否提示此類證候是虛證或者表虛的表現(xiàn),當(dāng)在以后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

        “三個(gè)經(jīng)方”的研究結(jié)論,基本符合《傷寒論》、《金匱要略》原文思想,對(duì)于經(jīng)方實(shí)用性的一次有效驗(yàn)證。

        2 桂枝加厚樸杏子湯綜合療效偏低說(shuō)明了什么?

        實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,桂枝加厚樸杏子湯,其治療寒哮的綜合療效較其他組偏低,能否說(shuō)明本方不能采用或者故不宜單獨(dú)應(yīng)用?

        從方藥組成來(lái)看,小青龍湯與射干麻黃湯區(qū)別在于一重于溫陽(yáng)解表,一重于宣肺降氣,總歸二者屬實(shí)證,相對(duì)于桂枝加厚樸杏子湯,實(shí)為桂枝湯的加味方,證偏重于虛。其療效偏低,只能說(shuō)明在隨機(jī)納入的患者當(dāng)中,以虛證所占比例為最少。這是否能夠代表了整個(gè)寒哮患者中各個(gè)證型所占有的比例數(shù),可以在下一步進(jìn)行大規(guī)模多地區(qū)的流行病調(diào)查研究證實(shí)。

        從實(shí)驗(yàn)結(jié)果上可以看出,寒哮兼見(jiàn)咳痰喘,主證均在,而以實(shí)證居多,而胸悶往往咳喘不甚患者比例偏少。

        現(xiàn)代研究來(lái)認(rèn)識(shí)中醫(yī)的問(wèn)題,并不能認(rèn)為一方所占有的適應(yīng)癥偏少,就認(rèn)為方不佳。方旨在對(duì)證,并無(wú)好壞之分。桂枝劑有效率偏低,不是說(shuō)明方不好,而是體現(xiàn)了寒哮之中虛實(shí)各占的比例。

        3 合方后,為什么療效未有明顯提高?

        針對(duì)當(dāng)前中醫(yī)界好開(kāi)大方,合方的風(fēng)氣。本實(shí)驗(yàn)將三個(gè)均對(duì)于寒哮有效的方劑進(jìn)行兩兩相合。結(jié)果表明,三者合用之后,其療效有一定的提高,但并無(wú)顯著性差異。提示中藥合方后并不能取得想象當(dāng)中的療效相加。這體現(xiàn)了中醫(yī)復(fù)方的特殊性。

        以小青龍湯合桂枝加厚樸杏子湯為例,前文所述,二者一偏于實(shí),一偏于虛。在二者合方后,并不代表虛證,實(shí)證均治,從方藥組成上看,僅是小青龍湯加上厚樸杏子,功效當(dāng)相似與小青龍湯。桂枝劑在合上辛溫宣散的小青龍湯之后,自然失去了解肌和營(yíng)衛(wèi)的功能,對(duì)于表虛自汗等表虛證仍然不符,合方后不能提高療效,實(shí)屬必然。

        4 實(shí)驗(yàn)方法在研究中醫(yī)辨證論治中的尷尬[4]

        其一,在目前的實(shí)驗(yàn)研究的技術(shù),難以實(shí)現(xiàn)真正的辨證論治,因此只能大致以寒熱二綱,將哮病中寒哮證納入研究范圍。隨機(jī)分組,其實(shí)不符合中醫(yī)因人、因時(shí)、因地制宜思想,以及辨證論治的主導(dǎo)思想,雖分寒哮、熱哮,但證不僅是寒熱一途。雖均為寒哮,但虛實(shí)不同、表里不同、氣化不同。如此諸多差異,必將造成療效的不同,很難進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)。

        其二,本實(shí)驗(yàn)采用西藥進(jìn)行比較,結(jié)果各中藥組療效并未超越西藥對(duì)照組。中藥優(yōu)勢(shì)何在?其實(shí)中藥的優(yōu)勢(shì)不明顯,恰恰是未在辨證論治的指導(dǎo)下用藥所致。

        綜上所述,中醫(yī)臨床療效若要提高,當(dāng)在以辨證論治的基礎(chǔ)上用藥選方??梢灶A(yù)計(jì),若寒哮患者,以咳嗽為主者選用用小青龍湯,以胸悶為主證,伴有惡風(fēng)汗出者選用桂枝加厚樸杏子湯,那么其有效率即可大大提升,其結(jié)果將超越目前任何一組的療效,而不是簡(jiǎn)單將幾個(gè)方或者幾味藥進(jìn)行組合,這將在下一步可以用實(shí)驗(yàn)依據(jù)來(lái)證實(shí)!換而言之。若想進(jìn)一步提高療效,辨證論治是唯一途徑。

        [1]李培生.傷寒論講義[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:36-37.

        [2]李克光.金匱要略講義[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:121-122.

        [3]李培生.傷寒論講義[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:22-23.

        [4]殷彬等.小青龍湯、射干麻黃湯及其合方對(duì)哮喘模型大鼠血清IL-5及IL-13的影響[J].山東中醫(yī)雜志,2011,(5):337 -340.

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