阿德·阿聯(lián)，王 紘，吉愛(ài)提·色義提

新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院外二科，新疆 烏魯木齊 830023

我科從2007年至2010年行切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端折26例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例患者中男性18例，女性8例。年齡22～68歲。左側(cè)11例，右側(cè)15例。車禍12例，摔傷14例。入院后2～3天內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 頸叢麻醉或全麻妥后，患者取仰臥位，患肩后墊包布?jí)|高，頭偏向健側(cè)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。切口自肩峰經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)鎖骨中外部，切開(kāi)皮膚，皮下組織，少許剝離骨膜，顯露骨折斷端，清除骨折斷端血腫，將骨折復(fù)位，在肩鎖關(guān)節(jié)囊后側(cè)縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，壓平與鎖骨完全貼附，在鎖骨近端鉆孔擰入螺釘3枚，當(dāng)遠(yuǎn)端骨折塊較大時(shí)可在遠(yuǎn)端擰入1～2枚螺釘，如遠(yuǎn)端骨折塊較小或粉碎時(shí)，遠(yuǎn)端不擰入螺釘，復(fù)位滿意，固定牢靠后沖洗切口，間斷縫合頸闊肌，皮下組織，皮膚閉合切口。術(shù)后次日開(kāi)始活動(dòng)肩部以外的上肢各部位，術(shù)后患肢三角巾懸吊4周，4周后開(kāi)始肩部功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后復(fù)查拍片骨折對(duì)位對(duì)線好，復(fù)位滿意。定期復(fù)查拍片，隨訪8個(gè)月～1年，骨折全部愈合，肩部活動(dòng)滿意。無(wú)骨不連發(fā)生，無(wú)內(nèi)固定斷裂，術(shù)后6月取出內(nèi)固定。取出內(nèi)固定后無(wú)再骨折。患者開(kāi)始活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)上舉活動(dòng)受限，待取出內(nèi)固定后完全恢復(fù)。

2 討論

2.1 鎖骨具有維持身體重心，保持肩部外形，保證上肢靈活活動(dòng)及保護(hù)其下方通過(guò)的大血管神經(jīng)束免受壓迫的作用。鎖骨兩端構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)，此兩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)增大了肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，是肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的輔助者［1］。鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占肩部損傷的10%，一般為直接暴力所致。Neer將鎖骨遠(yuǎn)端骨折定義為斜方肌內(nèi)側(cè)邊界外側(cè)的骨折。Neer將鎖骨遠(yuǎn)端骨折沒(méi)有喙鎖韌帶損傷定義為1型，將伴有喙鎖韌帶撕裂，同時(shí)伴有骨折塊明顯移位的定義為2型，2型伴有廣泛移位為不穩(wěn)定骨折，骨不連的危險(xiǎn)性更大［2］。有微小移位或無(wú)移位的鎖骨遠(yuǎn)端骨折可以用肩關(guān)節(jié)懸吊保守治療，移位明顯的鎖骨遠(yuǎn)端骨折通常考慮一期手術(shù)治療。既往使用交叉克氏針固定，克氏針需穿過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)面，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，易發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致肩部疼痛。活動(dòng)后克氏針可以刺破皮膚導(dǎo)致針道感染。且克氏針可以滑脫游走不易取出，甚至有進(jìn)入胸腔造成大血管損傷的報(bào)道［3］。鎖骨鉤鋼板是按鎖骨遠(yuǎn)端的解剖設(shè)計(jì)，完全符合鎖骨的S型外觀及鎖骨遠(yuǎn)端1/3呈扁平形態(tài)結(jié)構(gòu)，與鎖骨遠(yuǎn)端完全服帖，鎖骨鉤鋼板通過(guò)在鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定和穿過(guò)肩峰的鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。為鎖骨遠(yuǎn)端骨折提供一個(gè)穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境，保證骨折愈合。同時(shí)鎖骨鉤尖部插至肩峰后下方，不損傷關(guān)節(jié)面，對(duì)肩袖影響小，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特性，可以早行功能鍛煉［4］。

2.2 鎖骨鉤鋼板有左右之分，有不同的規(guī)格及大小，術(shù)前應(yīng)備多塊鋼板，以便根據(jù)患者損傷的方向及類型選擇不同鋼板，注意鉤的長(zhǎng)度，過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)，太短鉤板易自肩鎖關(guān)節(jié)滑出，導(dǎo)致手術(shù)失敗。盡量選用尖鉤偏鈍小薄與肩峰相吻合的鎖骨鉤鋼板，注意鉤的方向，不要把鉤的遠(yuǎn)端向下偏斜，避免磨損肩袖。鋼板體部塑形必須與鎖骨服帖。不要對(duì)鋼板過(guò)度塑性，避免螺釘孔變形及鋼板后期斷裂。術(shù)中應(yīng)只剝離鎖骨遠(yuǎn)端上方及斷端周圍少許骨膜，切開(kāi)肩鎖關(guān)節(jié)囊時(shí)位置要合適。避免將骨折遠(yuǎn)端游離，影響愈合。放置鎖骨鉤時(shí)于肩鎖關(guān)節(jié)后緣切開(kāi)肩鎖關(guān)節(jié)囊，將鎖骨鉤尖鉤部緊貼肩峰骨皮質(zhì)插入。位于肩胛骨與骨膜之間。鎖骨遠(yuǎn)端骨塊根據(jù)骨折情況用螺釘固定，如骨折粉碎或較小，用鋼板壓住即可，避免螺釘進(jìn)入骨折端影響愈合。因周圍剝離有限，術(shù)中鉆孔前可先量出鎖骨的厚度，將鉆頭長(zhǎng)度調(diào)整的比鎖骨的厚度略長(zhǎng)然后在導(dǎo)鉆保護(hù)下鉆孔，避免損傷鎖骨下血管神經(jīng)及肺尖。仔細(xì)測(cè)量螺釘深度，避免螺釘在鎖骨下方外露過(guò)長(zhǎng)。將骨折完全復(fù)位，用復(fù)位鉗固定牢固后再鉆孔，不斷檢查骨折端有無(wú)移位。因鎖骨鉤鋼板提供自上向下的壓力，骨折可能出現(xiàn)左右移位。鎖骨遠(yuǎn)端為扁平松質(zhì)骨反復(fù)鉆孔及擰入螺釘可影響固定強(qiáng)度，引起螺釘松動(dòng)及脫出。

2.3 術(shù)后行患肢三角巾懸吊4周，4周后開(kāi)始肩部功能鍛煉。定期復(fù)查拍片，骨折完全愈合后盡早取出內(nèi)固定。鋼板鎖骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，愈合時(shí)間為4～5個(gè)月，故術(shù)后6月可以取內(nèi)固定。鎖骨鉤鋼板術(shù)后有肩部疼痛，外展活動(dòng)受限，異物感，近端應(yīng)力骨折等并發(fā)癥。只要正確手術(shù)和內(nèi)固定置入，合理功能鍛煉大多數(shù)并發(fā)癥可以避免［5］。

［1］中國(guó)醫(yī)科大學(xué)著.實(shí)用解剖圖譜四肢分冊(cè) (上冊(cè))［M］.上海:?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980:58－59.

［2］Neer，C.S.Fractures of the distal third of the clavicle.Clin Orthop58;43－50，1968.

［3］劉玉杰.鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)后克氏針滑脫刺入胸腔1例［J］.中國(guó)骨科雜志，2000，20(4):225－226.

［4］曾軍林.鎖骨鉤鋼板在成人鎖骨外側(cè)端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位中應(yīng)用研究［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19(7B):886－887.

［5］張成亮，盛威忠，陶鐵成等.鎖骨鉤鋼板并發(fā)癥分析［J］.實(shí)用骨科雜志，2009，15(2):121－122.