楊世杰

吉化集團公司總醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132022

因人工髖關節(jié)技術的發(fā)展和普及，全髖關節(jié)置換術(THA)已成為目前較為成熟的手術，但隨著老齡化社會的逐步發(fā)展，許多高齡患者因為髖部骨折等疾病接受人工髖關節(jié)置換手術，由于其行動能力下降，加之很多老年患者患有骨質(zhì)疏松，THA術中假體周圍骨折 (periprosthetic fractures，PF)發(fā)生率正在呈上漲趨勢。因為假體周圍骨折嚴重程度不同，輕微者不需要外科治療，嚴重者需要進行多種內(nèi)固定技術聯(lián)合固定，由于發(fā)生此類骨折的患者多屬高齡，骨折類型復雜，常合并有骨量流失，臨床治療和處理存在一定難度。我科自2005年1月至2011年1月收治人工髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折的患者11例，現(xiàn)對其治療和功能恢復情況進行回顧性總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月至2011年1月收治的人工髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折的患者且獲得隨訪資料的完整病例共11例，平均隨訪時間4.56年 (2～6年)，男9例，女2例，平均年齡70歲 (55～87歲)，均為初次人工髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折。9例有明確外傷病史，2例原因不明。7例患者有嚴重骨質(zhì)疏松，骨密度檢查Z值和T值＜－2.4SD?；颊甙凑誚ancouver分型標準進行分類，A1型骨折4例，A2型骨折1例，B1型骨折1例，B2型骨折2例，B3型骨折2例，C型骨折1例。

1.2 治療方法

1例患者接受保守治療，A1型骨折1例，假體穩(wěn)定，沒有明顯溶骨跡象，骨折移位不明顯，臥床休養(yǎng)，2個月后骨折愈合，患者恢復下地活動，其余10例患者均行手術治療。

1.3 手術方式

A1型骨折，1例行鋼絲捆扎，2例行大轉(zhuǎn)子接骨板鋼纜系統(tǒng)固定，B1型骨折，采用切開復位，鎖定接骨板內(nèi)固定;1例B2型骨折行翻修術，1例使用骨水泥固定加長柄翻修，其中1例骨皮質(zhì)有缺損，輔助使用異體骨板鋼纜固定;B3型骨折使用生物固定加長柄翻修，并使用異體骨板鋼纜固定;1例C型骨折采用切開復位鎖定接骨板固定。手術時間平均 3h(2～6h)，出血量 1000ml(200～2000ml)。術后1周開始患肢部分負重，完全負重時間參考影像學檢查結(jié)果，當有骨折愈合或骨痂生長時逐步開始。使用Harris評分來評價患者術前、術后的髖關節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

本組患者均獲得完整的隨訪，術后平均隨訪時間2～6年，平均4.56年，最后隨訪時患側(cè)髖關節(jié)的Harris評分為85分 (77～93分)，所有患者均可下地行走。

2.2 影像學結(jié)果

所有患者在最后隨訪時均骨折愈合，異體骨均與患者的自體骨愈合。平均骨折愈合時間為6.7個月 (4～9個月)，內(nèi)固定手術患者沒有畸形愈合，在最后的的隨訪中，無假體出現(xiàn)影像學松動需要翻修，無接骨板和螺釘斷裂需要取出。

2.3 并發(fā)癥

1例患者出現(xiàn)肺炎，經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。2例患者傷口處滲液，沒有感染跡象，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著人工髖關節(jié)技術的發(fā)展與普及，接受人工髖關節(jié)置換手術的患者日益增加，假體周圍骨折的發(fā)病率也隨之不斷增高，有文獻報道其發(fā)生率為0.1% ～2.5%［1］。外傷是假體周圍骨折的常見致病因素，本組患者90%有外傷病史，多為低能量暴力。高齡是術后骨折的危險因素，老年人協(xié)調(diào)能力和反應差，容易跌倒，而且老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松降低了皮質(zhì)骨的機械力量，使假體周圍骨折的危險增加。由于該類骨折近端髓腔被假體占據(jù)，常規(guī)髓內(nèi)釘和接骨板螺釘無法穿過假體而難以應用，同時這類患者年齡一般較大，往往合并有心肺疾病及骨質(zhì)疏松或者骨量丟失，給臨床治療帶來很大難度。目前治療該類骨折存在較多爭議，至今沒有總結(jié)出最佳的治療方案［2］。綜合考慮患者的骨折部位、假體穩(wěn)定性、骨質(zhì)情況及患者身體狀況是成功治療的關鍵。非手術治療和手術治療均有較高的并發(fā)癥，一般認為，除部分VancouverA型可采用非手術治療外，其他均應手術治療。

對于人工髖關節(jié)術后股骨假體骨折有很多分型方法，其中Duncan和Masri提出的Vancouver分型［3］，綜合考慮了骨折部位、假體穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素，已成為公認的最有助于指導治療和預后的一種股骨假體周圍骨折分型［4］。Vancouver分型考慮了骨折的位置、周圍骨干的質(zhì)量、假體及骨折的穩(wěn)定性。骨折部位在轉(zhuǎn)子區(qū)為A型;股骨假體柄周圍或假體柄尖部為 B型;距假體柄尖端遠端則是C型。每種分型按假體和骨折的穩(wěn)定性再進一步細分為1型 (只有皮質(zhì)裂孔)，2型 (有較長骨折線，但骨折無移位)，3型 (有移位、不穩(wěn)定的骨折)。

治療原則包括確保全髖關節(jié)置換術假體及骨折的穩(wěn)定性、避免骨折擴大、維護假體各個部分的位置和序列。A1型骨折是穩(wěn)定的，可以僅用自體松質(zhì)骨植骨填充骨缺損部位，移植物常從髂骨獲得。在假體柄插入之前可以使用鋼絲環(huán)扎來治療。A2型骨折，預防骨折擴大。假如應用一種非骨水泥廣泛微孔表面的假體柄，只要骨折線遠端沒有擴大，這種骨折可以不治療。A3型骨折的治療可以采用多孔涂層或者遠端為錐形的帶有凹槽的假體柄［5］。股骨大轉(zhuǎn)子移位的骨折可以采用鋼絲、鋼纜或者大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板來固定大轉(zhuǎn)子以使骨折復位并穩(wěn)定。B1型骨折常出現(xiàn)在髖關節(jié)翻修手術去除髓腔骨水泥的時候，治療上選用假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應力集中［6］。同種異體皮質(zhì)骨板移植可以用來增強固定。B2型骨折常發(fā)生于置入髓鉆或者假體柄時［7］。這些損傷在術中常被忽視，往往要在術后的影像學檢查中才能發(fā)現(xiàn)。假如在術中就能診斷該種骨折，只要內(nèi)固定物是穩(wěn)定的，可以運用鋼絲環(huán)扎術來治療。假體柄同樣要越過這些損傷處至少2倍于股骨直徑的距離。假如骨的質(zhì)量比較差或者假體柄不能越過骨折，可以應用同種異體皮質(zhì)骨板移植來解決這種問題［8］。B3型骨折常發(fā)生于髖關節(jié)脫位、骨水泥去除或假體柄插入時。治療時可以使用一種長柄假體越過骨折部位兩倍于股骨直徑的距離并且在必要的時候使用同種異體皮質(zhì)骨板移植［9］。C1型骨折常發(fā)生于骨水泥去除或者擴髓時，治療可以采用松質(zhì)骨粒移植或同種異體皮質(zhì)骨移植物嵌入骨折部位。C2型骨折的治療包括鋼絲環(huán)扎和同種異體皮質(zhì)骨板增強［10］。C3型骨折則可以采用切開復位內(nèi)固定來治療。在使用骨水泥前須使骨折達到解剖復位，以避免骨水泥進入骨折線影響骨折愈合，加壓的時候一定要注意防止從傷口擠出的骨水泥傷害到重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。術后康復取得好的療效非常重要，本組患者老年人較多，術后鼓勵患者進行床上功能鍛煉，防止臥床并發(fā)癥，同時術后適當制動，在習步架保護下負重，術后避免外傷，術后要指導患者定期隨訪，仔細觀察骨折愈合過程。

對于髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折的患者，按照Vancouver分型可以用來方便的給骨折分類并選擇治療方案。好的治療方案應該確保各個部分的穩(wěn)定性、增加骨折愈合的機會。但是手術操作較困難，手術者應做詳細的術前準備以應對術中可能出現(xiàn)的問題。

［1］紀泉，申劍，張啟維等.人工全髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折的治療進展［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志2006，21(10):854－856.

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