劉興遠

吉林省舒蘭市人民醫(yī)院CT磁共振科，吉林 舒蘭 132600

隱性骨折及軟骨損傷是指實際存在而不能根據(jù)X線平片和臨床表現(xiàn)而確診的疾病，膝關(guān)節(jié)是人體最大而且構(gòu)造最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，發(fā)生隱性骨折及軟骨損傷也最多見，而MRI對這類骨折有很高的敏感性和特異性。通過對39例膝關(guān)節(jié)損傷的低場MRl分析，討論隱性骨折及軟骨損傷的分型及其與預(yù)后的關(guān)系，評價低場MRI在膝關(guān)節(jié)損傷診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例，男24例，女15例;年齡16～78歲，平均41歲。左膝20例，右膝17例，雙膝2例。有明確外傷史35例，包括車禍、跌傷、運動致傷;4例無明確外傷，但均系體力勞動者。全部病例的X線平片均無異常改變。臨床表現(xiàn):膝部不同程度疼痛39例，腫脹32例，行走困難23例，均在外傷后1d～9y內(nèi)檢查，所有病例均先行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位平片檢查，未見骨折37例，骨折可疑2例，39例中有8例行CT檢查，其中7例表現(xiàn)正常，1例發(fā)現(xiàn)骨折。

1.2 隱性創(chuàng)傷骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷史，加上局部疼痛、活動不利和不能負(fù)重等臨床癥狀;②常規(guī)X線檢查未見明確骨折線;③低場MRI T1WI上骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)片狀或線狀低信號影，邊緣不清;準(zhǔn)T2wl呈高信號或線狀低信號周圍高信號，STIR序列呈明顯片狀高信號［1］。關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn):①包括軟骨表面凹凸不平;②不規(guī)則部分或全層缺損或信號異常［2］。

1.3 檢查方法 采用GESIGNAOVATIONO.35T永磁開放式磁共振掃描儀，使用9INCHGP線圈軸位、矢狀面和冠狀面成像。矢狀面成像采用SE序列TlwI(TR420ms，TE15ms)和FSE序列T2WI(TR3500ms，TE109ms)，層厚4mm，間隔1mm;冠狀面成像采用SE序列T1wI(TR420ms，TE15ms)和STIR(TR3400ms，TE50ms，TI85)序列，STIR序列冠狀面成像 (TR3400ms，TE26ms)，層厚4mm，間隔1mm，軸位成像采用和FSE序列T2WI(TR3500ms，TE109ms)，層厚4mm，間隔1mm，9例加掃冠狀位GRE(TR400ms，TE7ms，TI80)水脂分離序列。

2 結(jié)果

骨折的部位39例共發(fā)現(xiàn)隱性骨折58處，其中股骨遠端1處，股骨內(nèi)側(cè)髁11處，股骨外側(cè)髁16處，脛骨上端14處，脛骨內(nèi)側(cè)平臺1處，脛骨外側(cè)平臺12處，腓骨小頭2處，髕骨1處。骨折以股骨外側(cè)髁、內(nèi)側(cè)髁、脛骨上端及脛骨外側(cè)平臺為常見。18例膝關(guān)節(jié)共發(fā)現(xiàn)27處不同程度的信號和形態(tài)異常，相應(yīng)軟骨下的骨皮質(zhì)和皮質(zhì)下骨松質(zhì)未見明確異常信號改變。24處軟骨異常改變中，有5處在髕軟骨，14處發(fā)生在股骨軟骨面，9處發(fā)生在股骨軟骨面。

3 討論

隱性骨折為一次性暴力損傷的結(jié)果，這類骨折X線檢查呈陰性的原因主要在于刨傷引起的骨折線細(xì)微，且不足以引起骨折端移位，骨形態(tài)保持完整。而關(guān)節(jié)軟骨是覆蓋在關(guān)節(jié)骨表面的薄層透明軟骨，車禍等意外事故極易引起關(guān)節(jié)軟骨的損傷。

3.1 膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的低場MRI表現(xiàn)特點與病理基礎(chǔ)①膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折好發(fā)于脛骨平臺和股骨內(nèi)外側(cè)髁。其中股骨內(nèi)外側(cè)髁和脛骨內(nèi)外側(cè)平臺隱性骨折可同時存在，在MRI上表現(xiàn)為對吻征，原因是跌落傷或其他傳導(dǎo)暴力傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)相對應(yīng)的兩骨撞擊致傷。②隱性骨折在TIWI上見骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)片狀或線狀低信號影，邊緣不清;準(zhǔn)T2WI呈高信號或線狀低信號周圍高信號;STIR序列呈明顯片狀高信號，以脂肪抑制顯示最佳。隱性骨折的主要病理改變?yōu)楣撬鑳?nèi)骨小梁微骨折伴局部骨髓出血和水腫。［3］

3.2 隱性骨折的分類根據(jù)損傷有無累及骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及關(guān)節(jié)軟骨 我們將骨折分為三種類型:①隱性骨皮質(zhì)骨折(16例)，損傷累及骨皮質(zhì)或骨性關(guān)節(jié)面和皮質(zhì)下骨松質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨完整。骨性關(guān)節(jié)面骨折表現(xiàn)為骨皮質(zhì)低信號帶中斷，骨折線在T1wI上呈中低信號，準(zhǔn)T2wI像顯高信號，STIR上則呈明顯高信號。②隱性骨軟骨骨折 (8例)，損傷累及關(guān)節(jié)軟骨、骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)，表現(xiàn)在TlWI為低信號及STIR上為高信號。③隱性骨內(nèi)骨折 (33例)，又稱骨挫傷。損傷僅累及皮質(zhì)下骨松質(zhì)，即骨小梁的微骨折和骨髓的出斑水腫，而相應(yīng)的骨皮質(zhì)和關(guān)節(jié)軟骨正常。MRI表現(xiàn)為地圖樣、網(wǎng)格狀和非線性異常信號區(qū)，T1wI呈低信號，準(zhǔn)T2wI呈高低混雜信號，呈鹽與胡椒征，STIR序列表現(xiàn)為較其他序列更為明顯的高信號。

3.3 MRI是直接無創(chuàng)性地顯示關(guān)節(jié)軟骨的方法 其他影像學(xué)方法都有一定的輻射性，而且也只是間接地獲得關(guān)節(jié)軟骨影像。關(guān)節(jié)鏡主要起治療作用，其診斷的局限性在于:①只能顯示關(guān)節(jié)軟骨表面，不能顯示軟骨全層;②視野局限;③探頭接觸軟骨有可能造成其損傷，因此MRI對軟骨的成像有廣泛的臨床應(yīng)用前景。單純軟骨損傷的MRI表現(xiàn)單純軟骨損傷由于不累及軟骨下骨質(zhì)，在X線平片和CT上均不可能顯示。關(guān)節(jié)軟骨是薄層透明軟骨，X線容易透過。正常關(guān)節(jié)軟骨在組織上有4層成分:最表層是橫行排列薄層膠原纖維;第二層是由豎狀或混合排列的較厚的膠原纖維組成;較深的第三層是由大量的糖原蛋白和少許的水組成;最深的第四層為一鈣化的軟骨［4］。不同的MRI序列可顯示不同層次的關(guān)節(jié)軟骨。在所有序列的T1WI上均無法顯示軟骨中的組織層次;在FSE序列T2WI上可顯示2層結(jié)構(gòu)，而STIR或水脂分離技術(shù)可顯示軟骨的3層結(jié)構(gòu)。輕微或早期軟骨損傷軟骨表面光整，MRI上僅表現(xiàn)為軟骨內(nèi)異常的信號改變。本組見2處骨損傷的早期信號改變，本組中有22處關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)為凹凸不平伴關(guān)節(jié)軟骨深淺不一的軟骨缺損，MRI表現(xiàn)為軟骨表面呈鋸齒狀凹陷或波浪狀缺損，其周圍軟骨伴有不同程度的壓縮，有時還可見到關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的軟骨碎片。本組中有2處見到大小不等的游離的軟骨碎片，軟骨全層的缺損伴周圍軟骨不同程度的壓縮共3處，是本組病例中軟骨損傷較嚴(yán)重者，MRI表現(xiàn)為缺損的軟骨全層剝脫消失，軟骨下骨質(zhì)暴露。

總之，隱性骨折及軟骨損傷由于難以取得病理學(xué)資料的支持，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及MRI征象，隱性創(chuàng)傷骨折及軟骨損傷的診斷即可成立。隱性骨折及軟骨損傷的檢查要選擇特定的成像序列和參數(shù)才能獲得最佳影像。MRI檢查方法除常規(guī)SE序列的T1WI外，脂肪抑制的STIR序列是診斷隱性骨折及軟骨損傷的首選成像技術(shù);其次，低場MRI水脂分離序列，也能清楚地顯示膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的病變特點，可以達到高場強MRI相同的效果。

［1］孫金霜.楊寶廉，王志梭，等.膝關(guān)節(jié)周圍隱匿性骨折的MRI診斷［J］.實用放射學(xué)雜志，1999，8(7):466—468.

［2］張慶，袁明遠.低場MRI在膝關(guān)節(jié)隱性骨折診斷中的臨床價值［J］.實用放射學(xué)雜志，2003，22(8):689—692.

［3］潘詩農(nóng)，劉兆玉，吳振華，等.隱性骨折的MRl分析［J］.中華放射學(xué)雜志，2001，35(11):806—809.

［4］Mc Cauley TR，Disler.MR imaging of article cartilage ［J］.Radiology，1998，209;629