侯靜淑

江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院輸液室，江蘇 徐州 221002

頭孢菌素類(lèi)藥物具有“抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、療效高、耐酸、耐堿、耐D—內(nèi)酰胺酶、低致敏、不良反應(yīng)少”等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。有調(diào)查顯示［1］:①頭孢菌素幾乎成為抗感染治療的首選藥，因?yàn)樽≡夯颊?9.9%的病歷中使用了頭孢菌素;②頭孢菌素過(guò)敏發(fā)生率約為1.4%，排列于青霉素類(lèi)、破傷風(fēng)抗毒素、磺胺之后，位于第4位。隨著生產(chǎn)廠家及頭孢類(lèi)品種不斷增多，臨床應(yīng)用中也頻頻出現(xiàn)不同程度的過(guò)敏反應(yīng)，輕者全身瘙癢、皮疹，重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克甚至死亡。本文回顧性分析2009年1月～2012年7月我院門(mén)診輸液室應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)抗生素輸液過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)15例患者的臨床資料，總結(jié)防治和急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組輸液過(guò)程中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)患者15例，男9例，女6例，年齡5～62歲。所有患者均系在靜脈點(diǎn)滴頭孢類(lèi)抗生素時(shí)發(fā)生，其中首次靜脈點(diǎn)滴該類(lèi)藥物發(fā)生10例，分別為頭孢噻肟鈉3例，頭孢唑啉鈉3例，頭孢哌酮/舒巴坦鈉2例，頭孢拉啶2例，該10例患者之前均有青霉素用藥史。其余5例患者是在靜脈點(diǎn)滴頭孢曲松時(shí)發(fā)生，并且該5例患者以前曾用過(guò)頭孢曲松。1例有哮喘史，2例有COPD病史，1例有磺胺過(guò)敏史，其余患者均無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊呷拷?jīng)過(guò)“過(guò)敏皮試試驗(yàn)”陰性。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均在靜脈給藥后3～15min內(nèi)出現(xiàn)過(guò)敏性休克的早期癥狀，不同程度表現(xiàn)為:瘙癢，蕁麻疹、頭暈、血壓正?；蚵缘?、脈搏細(xì)速、胸悶氣緊、煩躁不安、上腹部不適、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、四肢及全身濕冷、大汗淋漓等。2例COPD患者表現(xiàn)為漸進(jìn)加重的氣喘和肺部增多的廣泛哮鳴音，出汗，其中2例出現(xiàn)嗜睡狀，其余神志清楚。

1.3 急救護(hù)理 發(fā)生過(guò)敏癥狀，立即急診急救。包括:①立即停用該藥，患者置平臥位，保持呼吸道通暢;②吸氧;③抗過(guò)敏、抗休克:0.1%腎上腺素皮內(nèi)或靜脈注射，糖皮質(zhì)激素 (地塞米松10－20mg靜脈滴入或推注)，應(yīng)用抗組胺藥，如:異丙嗪，應(yīng)用鈣劑 (10%的葡萄糖酸鈣)，開(kāi)放兩路靜脈，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物 (多巴胺等);④并發(fā)癥的防治，防治腦水腫、代謝性酸中毒、肺水腫、心跳驟停等并發(fā)癥;⑤嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并做好氣管插管，心肺復(fù)蘇等準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

輸液室15例過(guò)敏反應(yīng)患者因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，救治及時(shí)，護(hù)理措施得當(dāng)，癥狀體征很快緩解消失，生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。留觀12～48小時(shí)痊愈出院，經(jīng)有效醫(yī)患溝通，未產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

3 討論

3.1 發(fā)生機(jī)制 青霉素的基本母核為6—氨基青霉烷酸(6—APA)，是小分子藥物，為半抗原，沒(méi)有免疫原性。但在生產(chǎn)工藝中其降解產(chǎn)物與蛋白質(zhì)結(jié)合后可獲得免疫原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性 IgE、IgG、IgM抗體，引起變態(tài)反應(yīng)［2］。頭孢菌素類(lèi)抗生素的基本母核為7－氨基頭孢霉烷酸 (7—ACA)，因頭孢菌素類(lèi)氫化噻嗪環(huán)中的雙鏈與β－內(nèi)酰胺環(huán)中的氮原子孤對(duì)電子形成共軛，使β－內(nèi)酰胺環(huán)趨于穩(wěn)定。因此頭孢菌素類(lèi)比青霉素類(lèi)穩(wěn)定，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于青霉素，與青霉素的交叉過(guò)敏率僅在5%～10%［3］。頭孢菌素類(lèi)以7—ACA為母核，含有7一位的R1取代基和3一位的R2取代基。Rl取代基側(cè)鏈?zhǔn)侵饕乖瓫Q定簇，不能形成以7—ACA為核心的頭孢噻嗪基，故頭孢菌素類(lèi)之間缺乏共同的抗原決定簇，也就不易發(fā)生交叉過(guò)敏。頭孢菌素類(lèi)藥物之間，頭孢菌素類(lèi)和青霉素之間是否會(huì)發(fā)生交叉過(guò)敏，取決于是否有相同的或相似的酰胺側(cè)鏈［4］。根據(jù)頭孢菌素類(lèi)抗生素過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制及臨床表現(xiàn)可將其過(guò)敏反應(yīng)歸為I型變態(tài)反應(yīng)，又稱(chēng)速發(fā)型反應(yīng) (IgE介導(dǎo)的超敏反應(yīng))［5］。藥物分子本身為變應(yīng)原，進(jìn)入機(jī)體刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的IgE抗體，IgE抗體附著在肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞上使之致敏，當(dāng)同一變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體后，即與肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞表面的IgE抗體發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞脫顆粒并釋放組胺，白三烯、前列腺素、血栓烷素、緩激肽等生物活性介質(zhì)，作用于不同的組織和器官，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的全身性過(guò)敏反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為:瘙癢、蕁麻疹、噴嚏、喑啞、腹痛腹瀉、喉頭水腫、胸悶、憋氣、窒息、發(fā)紺、心悸、面色蒼白、脈速、血壓下降等，甚至死亡。

3.2 急救護(hù)理 早發(fā)現(xiàn)，早確診，早合理救治是搶救成功的重要因素。若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤診斷，搶救不及時(shí)，措施失當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。所以，應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素過(guò)程中一旦出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，應(yīng)及時(shí)診斷，立即停用致敏頭孢，置患者于平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，及時(shí)正確使用腎上腺素，糖皮質(zhì)激素，抗組胺類(lèi)藥物，葡萄糖酸鈣，根據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)液，出現(xiàn)休克積極抗休克、維護(hù)呼吸循環(huán)功能等，是搶救成功的關(guān)鍵［6］。重癥病例要嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，備好氣管切開(kāi)或氣管插管，心肺復(fù)蘇等搶救用具。

3.3 預(yù)防和護(hù)理

3.3.1 頭孢類(lèi)抗生素的皮試問(wèn)題 對(duì)于頭孢菌素類(lèi)抗生素藥物皮試問(wèn)題，衛(wèi)生管理部門(mén)目前尚沒(méi)有統(tǒng)一要求及標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療單位中一直存在爭(zhēng)議。頭孢菌素在國(guó)外使用無(wú)需皮試，但建議“曾發(fā)生青霉素過(guò)敏休克的病人”則不用頭孢菌素。國(guó)內(nèi)在中國(guó)藥典委員會(huì)主編的2005年版《臨床用藥須知》和2004年衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2個(gè)重要文件中，也未明確規(guī)定應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)抗生素要做過(guò)敏試驗(yàn)。但隨著頭孢菌素類(lèi)抗生素臨床應(yīng)用的逐漸增多，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生也不斷有所報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率約為1%～10.2%［7］。因此，為規(guī)范用藥行為，確保醫(yī)療護(hù)理安全，應(yīng)對(duì)接受頭孢菌素類(lèi)藥物治療的患者進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。認(rèn)真做好過(guò)敏試驗(yàn)是十分必要的，同時(shí)應(yīng)選擇擬用品種進(jìn)行皮試。使用前須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)及其他藥物的過(guò)敏史。對(duì)青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏者應(yīng)用此類(lèi)藥物需謹(jǐn)慎，有頭孢菌素、青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)史者禁用本類(lèi)藥物，應(yīng)根據(jù)患者情況充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。用藥過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立刻停用［8］。凡初次用藥、停藥3天后再用，以及更換批號(hào)時(shí)均須常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)。

3.3.2 皮試方法和假陰性的原因分析

3.3.2.1 皮試液的配制和皮試方法及判斷方法 頭孢菌素類(lèi)抗生素及皮試液配制方法及配制濃度參照的《臨床藥理學(xué)》規(guī)定為500ug/mL。配制方法:取0.5g的頭孢菌素，加生理鹽水10mL溶解。抽取0.1mL，加生理鹽水10mL即得。②皮試方法:注射時(shí)采用前臂掌側(cè)下1/3處平行進(jìn)針的方法，局部用75%酒精溶液消毒皮膚，待干后皮內(nèi)注射0.1mL，20min后觀察局部反應(yīng)。皮試的目的是既能早期發(fā)現(xiàn)對(duì)藥物不適應(yīng)，又能提高藥物使用率。③判斷方法［9］:以生理鹽水為溶媒，將所用頭孢配成所需濃度，取皮試液0.1ml在前臂掌側(cè)下段注入皮內(nèi)，15～20分鐘后觀察。若局部皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑＞1cm為陽(yáng)性 (+)，視為該頭孢應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)大，盡量不用;反之局部皮丘大小無(wú)改變，周?chē)鸁o(wú)紅腫，無(wú)紅暈，無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)不適表現(xiàn)為陰性 (－)，應(yīng)用該頭孢風(fēng)險(xiǎn)小，可用幾率大。皮試時(shí)必須備好搶救藥品。對(duì)頭孢菌素皮試陰性者應(yīng)用時(shí)宜本著先慢后快的原則，尤其是前5分鐘。并告訴患者，如有不適應(yīng)隨時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)處理。

3.3.2.2 假陰性的原因分析和護(hù)理對(duì)策

目前皮試用液、陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)以及操作方法都已規(guī)范化，但也存在一定的假陰性。引起假陰性原因包括受試者因素 (全身性皮膚水腫、機(jī)體高度抑制和應(yīng)激狀態(tài)、思想麻痹等)、皮試液的配制和操作方法不規(guī)范、藥物因素 (使用激素或抗組胺藥物)等多方面因素［10］。護(hù)理對(duì)策:加強(qiáng)皮試知識(shí)宣教。皮試前告知患者注意事項(xiàng)，如有頭昏、胸悶、皮膚發(fā)癢等癥狀及時(shí)告知護(hù)士。既往曾經(jīng)做過(guò)頭孢菌素類(lèi)抗生素皮試且結(jié)果陰性者也要重視;②皮試前要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)用藥史，已使用過(guò)抗過(guò)敏藥物者盡可能待藥效消失后再做皮試，并根據(jù)病史、用藥史綜合分析判斷;③嚴(yán)格掌握皮試液的配制與注射方法。抽取藥液要準(zhǔn)確無(wú)誤，確保濃度和劑量的精確性，皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。常溫下放置時(shí)間不超過(guò)lh;④提高輸液室護(hù)士的責(zé)任心，強(qiáng)調(diào)“誰(shuí)皮試、誰(shuí)觀察、誰(shuí)判斷”的原則，嚴(yán)禁交班觀察或轉(zhuǎn)交其他護(hù)士代為觀察。通過(guò)以上護(hù)理措施盡量排除假陰性因素，降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率，提高用藥安全。

3.3.3 心理護(hù)理和健康教育

頭孢類(lèi)抗生素所引起的過(guò)敏反應(yīng)屬速發(fā)型反應(yīng)，具有起病急，變化快，病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)患者心理壓力較大，心理應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。因此，護(hù)士要進(jìn)行心理護(hù)理和疏導(dǎo)，熟練掌握急救方法和各項(xiàng)護(hù)理措施，沉著穩(wěn)定，與患者和家屬進(jìn)行必要的溝通，減少醫(yī)療糾紛，促使患者早日康復(fù)。此外，要加強(qiáng)健康教育，在用藥前護(hù)士還應(yīng)該仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病人是否飲酒，對(duì)于24小時(shí)內(nèi)接觸過(guò)乙醇制品的患者，在臨床用藥時(shí)應(yīng)盡量避免應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素［11］。

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