劉孔江，劉包欣子，張冠成

(1.南京市中醫(yī)院，江蘇南京210001;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210001)

2011年《中國神經(jīng)時(shí)訊》在卒中領(lǐng)域十大研究進(jìn)展文摘中提出了最重要的觀點(diǎn)之一是:“時(shí)間就是大腦”[1]，急性缺血性腦卒中治療在初始癥狀4.5 h內(nèi)獲益，之后有潛在損害。因此確立了“4.5 h時(shí)間窗”的新概念，時(shí)間對大腦起著至關(guān)重要的作用，對急性缺血性腦卒中要求極早應(yīng)用r－tPA溶栓治療，為急性卒中病人贏得能夠減少高致殘率、高死亡率的黃金時(shí)間。

1 關(guān)鍵性時(shí)間窗，尋找到中醫(yī)路

目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)為應(yīng)用r－tPA溶栓仍為急性缺血性卒中唯一有效的手段。通過聯(lián)合研究分析8項(xiàng)靜脈內(nèi)組織纖溶酶原激活劑r－tPA治療急性缺血性腦卒中患者的試驗(yàn)，再次印證了時(shí)間——治療效應(yīng)之關(guān)系，即在發(fā)病癥狀起始的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)患者顯著受益，同時(shí)還首次提出并證實(shí)起始4.5～6 h內(nèi)的治療增加了患者的死亡率[1]，提出了關(guān)鍵性時(shí)間窗的重要性。但是由于救治的時(shí)間窗過于狹窄導(dǎo)致溶栓技術(shù)不能普及是主要的致命原因，據(jù)中國腦血管病防治指南認(rèn)為中國僅有1.3%的病例采用(r－tPA)的溶栓治療，而在歐美國家在治療急性缺血性卒中患者也只有10%的病例能夠采用溶栓治療[2]。關(guān)鍵的問題是患者從發(fā)病到溶栓治療的整個(gè)綠色通道存在多種不利因素，如發(fā)病后患者發(fā)病的確切時(shí)間問題，能否及時(shí)送往醫(yī)院的交通擁堵問題，患者年老多病往往不清楚何時(shí)生病，以及包括掛號、檢查、交費(fèi)、攝片等綠色通道等問題，都直接影響到治療的時(shí)間窗，往往延誤了關(guān)鍵的寶貴時(shí)機(jī)。臨床上絕大多數(shù)急性腦梗死(ACI)或(TIA)患者由于以上多種原因而不能在有效的時(shí)間窗內(nèi)得到真正的治療。

為了能夠?qū)嵤皶r(shí)間就是生命”，筆者在中醫(yī)治療方面探索了一條新的思路，抓住治療時(shí)間窗這一關(guān)鍵點(diǎn)，擬創(chuàng)立了通腦活絡(luò)針刺法，并經(jīng)江蘇省10家三甲市級醫(yī)院聯(lián)合從2006年1月～2009年12月進(jìn)行隨機(jī)、病例對照、多中心的臨床觀察研究，通腦活絡(luò)針刺法[3]能夠達(dá)到“通腦醒神活血通絡(luò)”的治療作用，采用中醫(yī)頭部諸多穴位，在顱頂形成一個(gè)立體網(wǎng)絡(luò)布局，并予手法加強(qiáng)針感操作，在循經(jīng)傳感作用刺激下[4]，對急性腦梗死患者BT.NIHSS評分的影響是能夠解除腦血管痙攣，改善腦血管動力學(xué)的障礙機(jī)制，恢復(fù)腦梗死部位周圍半暗帶血供，達(dá)到治療腦梗死的目的。從結(jié)果提示中可看出，通腦活絡(luò)針刺治療方法配合常規(guī)治療急性腦梗死具有較好的臨床療效，在超早期(6 h)其改善神經(jīng)功能缺損程度及恢復(fù)患者獨(dú)立生活能力的作用與尿激酶溶栓作用相當(dāng)，優(yōu)于巴曲酶降纖，在急性期(6～48 h)和亞急性期(48 h～2周)該治療方法在上述兩個(gè)方面優(yōu)于體針及常規(guī)治療法。通過臨床數(shù)據(jù)結(jié)果取得滿意的療效，為急性腦梗死(ACI)超早期的治療開創(chuàng)了新的治療方案，具有重要的創(chuàng)新意義。

2 開創(chuàng)立新方法，通腦活絡(luò)針刺

急性腦梗死在臨床上具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)，為了在時(shí)間窗內(nèi)得到有效的治療，筆者根據(jù)中醫(yī)特點(diǎn)創(chuàng)立了治療和改善急性腦梗死的方法——通腦活絡(luò)針刺法[3]。原則是重用頭針，頭、體針并用，針刺手法量化操作，并規(guī)范培訓(xùn)參與課題的針刺治療者，做到各人取穴、針刺手法相同。諸多穴位在顱頂形成立體網(wǎng)絡(luò)，穴部取雙側(cè)太陽穴正是額、顳、蝶骨匯集的翼點(diǎn)，此處是人體顱骨骨質(zhì)最薄處，后頂穴是嬰兒期后囟骨化前的位置，從風(fēng)池穴進(jìn)針，針尖對準(zhǔn)對側(cè)下眼眶，正是瞄準(zhǔn)了調(diào)節(jié)大腦前后循環(huán)的willis環(huán)[5]。百會位居高端，有統(tǒng)領(lǐng)百脈、平?jīng)_降逆的作用。

通腦活絡(luò)針刺治療方法在顱頂諸多穴位上施加較強(qiáng)的針感，通過循經(jīng)傳感作用，可能緩解腦梗死始動期血流動力學(xué)的紊亂，恢復(fù)半暗帶的血供，逆轉(zhuǎn)腦梗死進(jìn)程。

通腦活絡(luò)針刺治療方法[4]，包括頭針穴位和體針穴位，頭針穴位:梗死病灶側(cè)前神聰－懸厘平分3段，共取4穴;雙側(cè)風(fēng)池、百會、四神聰、雙側(cè)太陽、人中;體針穴位:患肢肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、通里、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、三陰交、解溪、昆侖。隨證加減。偏癱進(jìn)展重著，疑大腦中動脈梗死者加顳三針(率谷及左右旁開各1寸)，失語重加咽三針[6](廉泉及左右旁開各1寸，下0.5寸)，伴后循環(huán)供血障礙，加枕部后頂穴在后囟門閉合處。針刺手法:針刺方向、深度、時(shí)間、施術(shù)手法等量化都有具體嚴(yán)格的要求[4]。此法顯示了中醫(yī)創(chuàng)新特色，提升了中醫(yī)治療急性病癥的方法，值得進(jìn)一步的深入研究。

3 療效優(yōu)勢凸顯，值得深入探討

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管病研究領(lǐng)域中最重要理論之一是缺血半暗帶(Ischemicpenumbra)的恢復(fù)作用，認(rèn)為它是個(gè)可逆區(qū)域，溶栓療法目前被循證醫(yī)學(xué)確認(rèn)是最有效減少半暗帶作用的方法，是唯一能迅速使閉塞血管再通的治療方法。但是溶栓治療的最大不良反應(yīng)是溶栓劑量過大能導(dǎo)致再灌注損傷出血，可產(chǎn)生顱內(nèi)癥狀性出血;溶栓劑量過小溶栓后腦血管又可發(fā)生再閉塞[7]，也可出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，為了減少這種不良反應(yīng)發(fā)生，所以把溶栓治療時(shí)間窗嚴(yán)格界定在梗死4.5 h之內(nèi)。事實(shí)上很多患者因種種原因也難以達(dá)到這個(gè)治療窗口，因此，溶栓劑量與側(cè)枝循環(huán)再通率及顱內(nèi)出血率呈正相關(guān)性。這在某種程度上也限制了溶栓劑的療效。筆者采用了安全可靠的通腦活絡(luò)針刺療法來治療急性腦梗死，臨床上觀察本項(xiàng)研究尚未發(fā)現(xiàn)通腦活絡(luò)針刺法[4]，有產(chǎn)生顱內(nèi)出血、再梗死、腦水腫等類似副作用。針刺治療對腦缺血的作用機(jī)制可能包括兩方面:一是調(diào)節(jié)血管運(yùn)動平衡，使血管擴(kuò)張、腦血流量增加，從而使腦組織的氧和能量的代謝得以改善，腦組織損傷減輕;二是通過影響神經(jīng)元線粒體膜的通透性，進(jìn)而減輕線粒體的鈣超載和氧自由基的產(chǎn)生，直接對神經(jīng)元起保護(hù)作用[8]。

基于溶栓治療要求的時(shí)間窗過于短暫，通腦活絡(luò)針刺法臨床研究旨在觀察缺血性卒中的超早期(＜6 h)和急性期(6～48 h)重用頭頸部穴位針刺的方法，即通腦活絡(luò)針刺法與臨床療效的相關(guān)性，本研究初步提示在超早期通腦活絡(luò)針刺法的臨床療效不亞于尿激酶溶栓法，在急性期臨床療效上明顯優(yōu)于單純體針刺法，提示該療法有可能延長了急性腦梗死(ACI)的治療相關(guān)性作用[4]。

通腦活絡(luò)針刺法研究結(jié)果顯示:針刺治療組各時(shí)間點(diǎn)亞組NIHSS評分均明顯低于常規(guī)治療組(均P＜0.01)。另外針刺治療組＜6 h亞組與6～48 h亞組NIHSS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示通腦活絡(luò)針刺法可能延長急性腦梗死(ACI)治療的時(shí)間窗。治療后，針刺治療組＜6 h亞組的BI顯著高于6～48 h亞組和＞48 h亞組(P＜0.05，P＜0.01);表明治療時(shí)間越早，對患者的預(yù)后及生活質(zhì)量改善越好。針刺治療組＜6 h亞組的總有效率顯著高于6～48 h亞組和＞48 h亞組(P＜0.05，P＜0.01)，6～48 h亞組又顯著＞48 h亞組(P＜0.01)。這表明腦梗死發(fā)病后應(yīng)用通腦活絡(luò)針刺法治療的時(shí)間越早效果越好[4]。

急性腦梗死(ACI)采用r－tPA溶栓治療的方法對操作水平要求較高，r－tPA溶栓治療價(jià)格亦較高，然而通腦活絡(luò)針刺法比溶栓治療更能方便快捷，容易掌握操作，相對難度較小，更能快速地進(jìn)入治療時(shí)間窗，可減少卒中的治療成本，提高急性腦梗死(ACI)患者的治療效果，有利于病人在運(yùn)動、吞咽、語言等障礙方面的早期康復(fù)。此法豐富了中醫(yī)治療特色，有條件的中醫(yī)醫(yī)院值得推廣應(yīng)用。

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