天津市第四中心醫(yī)院放射科（天津 300140）

馮瑩印 王 浩 紀(jì)盛章

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的骨性損傷。隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，依靠其先進(jìn)的掃描方式及強(qiáng)大的后處理技術(shù)，彌補(bǔ)了x線片診斷的不足，成為肋骨骨折診斷的新方法。近年來，對無臨床治療意義而具有社會意義的細(xì)微及隱匿性骨折，關(guān)注程度逐漸提高，對影像診斷提出了更高要求。本文通過回顧性分析2007年以來8例肋骨CT檢查漏診病例，探討多層螺旋CT診斷肋骨骨折的限度。

資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月至2011年9月127例行肋骨CT檢查患者，男83例，女44例，年齡18-88歲，平均51.83歲。受傷原因為交通事故、墜落、跌打及銳器刺傷。其中27例合并氣胸、胸腔積液、胸骨骨折、肩胛骨骨折、脊柱骨折等。其中14例患者首次檢查后于2-8周行肋骨CT復(fù)查。

1.2 檢查方法 應(yīng)用TOSHIBA AQUILION 16層螺旋CT或GE Lightspeed 64層VCT，患者仰臥，雙臂上舉過頭，掃描范圍自胸廓入口上至上腹部包括全部肋骨，以0.625mm 或1mm層厚,0.5s的掃描速度連續(xù)采集，重建層厚0.6mm，掃描數(shù)據(jù)傳至工作站，應(yīng)用MPR、CPR、VR、電影顯示等方法觀察骨折情況。

結(jié) 果

127例患者中，共檢出骨折患者115例，骨折共565處，其中左側(cè)肋骨骨折328處，右側(cè)肋骨骨折237處；單發(fā)肋骨骨折11例；單側(cè)肋骨骨折：左側(cè)50例，右側(cè)32例。合并胸腔積液8例，氣胸4例，肺挫裂傷3例。發(fā)現(xiàn)胸骨骨折1例，肩胛骨骨折3例，鎖骨骨折2例，脊柱椎體及附件骨折12例。14例復(fù)查患者中，6例骨折情況無變化，8例可見原未顯示新骨折，共檢出14處。其中完全骨折5處，單純內(nèi)板或外板骨折7處，局部骨質(zhì)密度增高2處。(圖1、2、3)原檢查所見肋骨骨折復(fù)查時均見不同程度愈合，無誤診情況。

圖1-42月18日圖（圖1、2）VR及CPR顯示右側(cè)第3肋骨腋段外板骨折，3月25日圖（圖3、4）VR及CPR顯示右側(cè)第3肋骨腋段外板骨折及背段骨折；圖5、6 首次檢查右側(cè)第11肋骨未見骨折（圖5），復(fù)查示右側(cè)第11肋骨背段外板骨折（圖6）；圖7、8 原右側(cè)第7肋骨未見骨折（圖7），復(fù)查示右側(cè)第7肋骨前端完全骨折（圖8）。

討 論

由于肋骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)，不同的骨折部位及骨折線的走行，再加上常規(guī)x線片較低的密度分辨率、組織重疊及投照技術(shù)等限制，使普通x線片的漏診率較高。由于MSCT掃描速度快，采集數(shù)據(jù)為連續(xù)無間隔的容積數(shù)據(jù)，圖像各向同性，影像工作站后處理功能日益強(qiáng)大，VR、CPR等重組方式廣泛應(yīng)用，使MSCT成為診斷肋骨骨折、特別是細(xì)微及隱匿性骨折的越來越重要的手段[1-4]。

但在日常工作中發(fā)現(xiàn)MSCT診斷肋骨骨折亦存在限度?；仡櫺苑治?例肋骨骨折CT漏診病例，發(fā)現(xiàn)新發(fā)現(xiàn)的骨折可為完全性骨折、單純的內(nèi)板或外板骨折、甚至僅為局部的骨質(zhì)密度增高，但均可見到高密度的骨痂形成，無斷端移位、嵌插及成角改變。經(jīng)兩名副主任醫(yī)師以上醫(yī)生回顧對照，包括薄層軸位圖像的觀察、VR及CPR重組圖像的觀察，亦未發(fā)現(xiàn)在原檢查圖像中的骨折及可疑骨折征象。原因考慮可能為：1)骨折極細(xì)微，超過MSCT的空間分辨率所能顯示的極限；2)局部骨小梁中斷或壓縮，引起出血、水腫，而骨皮質(zhì)并無改變。由于MR檢查尚無應(yīng)用于肋骨骨折診斷的報道，且該種骨折不會有手術(shù)證實的機(jī)會，因此真正的機(jī)制難以確定。

所謂“隱匿性骨折”并無準(zhǔn)確定義，一般是指常規(guī)x線檢查難以發(fā)現(xiàn), 經(jīng)其它影像學(xué)方法或手術(shù)證實的骨折。一般包括：1)完全骨折，存在貫通肋骨內(nèi)外板的骨折線，斷端有輕微（或無）移位、嵌插、成角；2)不完全骨折，骨折線僅累及肋骨內(nèi)板或外板，或局部骨皮質(zhì)斷裂、凹陷隆起。筆者認(rèn)為上述情況稱為微骨折更為恰當(dāng)；這些微骨折通過MSCT，選擇合適的重組方式，不同觀察方法的綜合應(yīng)用，特別是薄層軸位像的電影顯示認(rèn)真觀察，均可明確診斷，并已被文獻(xiàn)廣泛報道[5-10]；而“肋骨隱匿性骨折”的定義應(yīng)該是傳統(tǒng)x線片及肋骨CT檢查均難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肋骨CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨痂形成而確診的骨折。

筆者所觀察到的新檢出的骨折均對位良好，無氣胸、血胸等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此無臨床治療學(xué)意義，但它們會對司法鑒定、量刑、賠償?shù)犬a(chǎn)生一定的影響，因此具有社會學(xué)意義。在傳統(tǒng)的肋骨骨折診斷流程中，對x線片結(jié)果有質(zhì)疑的病例，肋骨CT檢查已經(jīng)成為最終確診標(biāo)準(zhǔn)，基本不會發(fā)生復(fù)查肋骨CT的情況。我們的復(fù)查病例復(fù)查原因是有司法糾紛的病例，希望對骨折進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)查確認(rèn)。通過對新檢出的骨折病例的檢出，我們認(rèn)為對于那些當(dāng)事方糾紛較嚴(yán)重或?qū)ψ陨砝孢^分關(guān)注的病例，影像檢查結(jié)果及臨床均應(yīng)提示進(jìn)行必要的復(fù)查以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。復(fù)查時間以4-8周為宜，時間過短骨痂形成不充分而診斷困難；時間過長可能會產(chǎn)生諸如“是否存在新的外傷”等不必要的麻煩。

因此，雖然MSCT作為診斷肋骨骨折的必要檢查手段有重要意義，但是它同樣存在一定的局限性。因此，我們對可能發(fā)生的“隱匿性骨折”病例應(yīng)提示必要的復(fù)查，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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