廣東省東莞市人民醫(yī)院放射科（廣東 東莞 523048）

楊沛欽 鄭曉林 鄒玉堅

肝內(nèi)膽管細胞癌是原發(fā)性肝癌的一種亞型[1]，是除肝細胞癌以外的另一類較常見的惡性腫瘤，占肝臟惡性腫瘤的10%[2]。臨床表現(xiàn)與實驗室檢查無特異性。由于其病理基礎(chǔ)和生長方式與其他肝臟惡性腫瘤不同，CT和MRI表現(xiàn)較復(fù)雜，導(dǎo)致在診斷中易誤診為炎癥或血管瘤等。為了加深對肝內(nèi)膽管細胞癌的CT與MRI征象的認識，提高診斷的準(zhǔn)確性，本文收集33例經(jīng)組織病理學(xué)證實的患者，對其CT和MRI表現(xiàn)，結(jié)合病理改變分析如下：

材料與方法

1.1 臨床資料 肝內(nèi)膽管細胞癌33例，男21例，女11例。年齡為30歲至78歲，平均年齡55歲。所有病例以反復(fù)上腹不適、右上腹疼痛為主要癥狀，伴有發(fā)熱。其中7例患者有膽管炎、膽石癥病史，10-15年前曾行膽道手術(shù)?；灆z查，中性白細胞增高19例，腫瘤系列中CA199增高11例，肝功能損害、黃疸指數(shù)增高16例。33例患者中，16例單行CT掃描檢查，9例單行MRI檢查，8例同時行CT和MRI檢查。33例患者CT、MRI診斷均經(jīng)病理組織學(xué)證實，25例患者經(jīng)手術(shù)治療，8例患者行經(jīng)皮穿刺活檢。

1.2 檢查方法 1）CT檢查使用東芝公司Aquillin 4排螺旋掃描機。每位患者均行平掃+動態(tài)增強。準(zhǔn)直8mm，螺距5mm。增強使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對比劑，對比劑用量1.5ml/kg體重，注射流率3ml/s，自對比劑開始注射延時25s、45s、75s進行動脈期、門靜脈期及延時期掃描。

2）MRI檢查使用symphony（西門子公司生產(chǎn)）或philis1.5T超導(dǎo)MR掃描儀。平掃所用序列為行快速自旋回波（fast spin echo FSE）T1WI（TR 210ms TE 2.6ms或TR 193ms TE 4.6ms）和T2WI（TR 1000ms-4000ms TE 73ms-101ms或TR 798ms-1600ms TE 70ms-80ms）及T1WI、T2WI加脂肪抑制（fat suppression, FS）軸位、冠狀位掃描，層厚6-8mm。間隔1-2mm。平掃后經(jīng)肘靜脈注射雙釓噴酸匍胺，注射量0.3mmol/kg體重，注射速率為3ml/s，注射后12-20s行T1WI FS動脈期掃描，間隔15s后行門靜脈期掃描，1.5min后行延遲期掃描。

3）病理學(xué)檢查：對手術(shù)摘取的腫瘤標(biāo)本，于實質(zhì)和邊緣部分進行取材，穿刺活檢通過CT導(dǎo)向，分別取腫瘤實質(zhì)、邊緣部位。獲取的病理組織經(jīng)10%的福爾馬林固定后，石蠟包埋后制成切片。

1.3 分析方法 于CT、MRI影像上觀察病變的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、密度或信號特征，周圍結(jié)構(gòu)（腹膜、肝門區(qū)），各增強時向強化的程度，腫塊周圍肝組織增強表現(xiàn)，門靜脈、肝門、腹膜增強后的改變。將所觀察的CT、MR改變與病變實質(zhì)與周邊的病理變化進行對照。明確影像學(xué)改變的病理基礎(chǔ)。

圖1 CT平掃示肝左葉可見范圍較大之片狀低密度灶，部分邊緣尚清。如箭頭所示；圖2 CT平掃示肝右葉病灶與正常肝組織之間未見明顯分界，呈相互移行狀改變。如箭頭所示；圖3 CT平掃示肝左葉病變內(nèi)見高密度結(jié)石。如箭頭所示；圖4 T2WI示肝左葉病灶內(nèi)可見局限性膽管擴張。如箭頭所示；圖5 冠狀位T1WI壓脂相延時期示肝右葉病灶呈中部結(jié)節(jié)狀（靶征）強化。如箭頭所示；圖6 CT動脈期增強示病灶周圍肝組織強化密度均與正常肝組織一致。如箭頭所示；圖7 軸位T1WI壓脂相延時期示肝右葉病灶侵犯右腎前間隙及下腔靜脈周圍結(jié)構(gòu)，邊緣模糊，如箭頭所示；圖8 病理示腫瘤實質(zhì)區(qū)見腺管樣排列的癌細胞呈小局灶性巢狀。期間見大量結(jié)締組織，由平行排列的膠原纖維、纖維母細胞、豐富的血管及炎性細胞組成，期內(nèi)見散在分布腫瘤細胞。

結(jié) 果

2.1 腫瘤數(shù)目和大小 33例患者肝內(nèi)病灶共43個，肝內(nèi)為1個病灶26例，2個病灶4例(8個)，3個病灶3例（9個），其中8例同時CT和MRI檢查，故觀察病灶51個。位于肝左葉17例，肝右葉8例，同時位于肝左葉和方葉3例，位于方葉與右葉5例。病變大?。ǚ秶?.5X2.5cm2-13.0X8.5cm2，平均為5.5X4.0cm2。

2.2 形態(tài)和邊緣（CT與MRI） 51個病變中，16個病灶呈結(jié)節(jié)狀或類圓形，29個病灶呈不規(guī)則腫塊狀，6個病灶呈范圍較大之地圖狀或片狀（圖1）。所有病灶邊緣模糊，未見包膜，16個結(jié)節(jié)狀病灶邊緣相對清楚。其余病灶與正常肝組織之間未見明顯分界，呈相互移行狀改變（圖2）。

2.3 密度、信號和強化特點 24例行CT掃描患者，共30個病灶。平掃密度均低于肝組織，9個結(jié)節(jié)狀病灶，中央部位較周圍密度低，內(nèi)未見高密度結(jié)石影像。19個體積較大腫塊，密度均低于肝組織，周邊部位與腫塊內(nèi)分隔密度較高，內(nèi)有不規(guī)則局灶性更低密度區(qū)，其中13個腫塊內(nèi)見數(shù)目不等的結(jié)石影像（圖3），11個病灶內(nèi)見局限性膽管擴張（圖4）。17例行MR檢查患者共21個病灶（8例患者也行CT檢查），7個結(jié)節(jié)狀病灶呈局灶性稍長T1/T2信號。15個較大腫塊呈混合信號，呈不均勻長T1/T2信號，11個病灶內(nèi)見擴張膽管，9個病變內(nèi)見短T1/T2信號結(jié)石影像。增強掃描，所有病灶近邊緣部分呈動脈期強化，強化呈不規(guī)則狀，37個病灶內(nèi)部見點、片狀或結(jié)節(jié)狀強化。29個病灶周圍肝組織呈楔狀或?qū)拸V的明顯強化帶。門靜脈期和延時期，所有病灶動脈期邊緣強化未見明顯消退，所有病灶延時期仍見不同程度強化，呈結(jié)節(jié)狀（靶征）或分隔狀（圖5）。29個病灶周圍肝組織動脈期強化，延遲信號或密度均與正常肝組織一致（圖6）。

2.4 肝外改變 33例患者，19例肝門區(qū)見淋巴結(jié)腫大，其中6例肝包膜和肝鐮狀韌帶增厚，2例肝右葉病變患者，右腎前間隙及下腔靜脈周圍結(jié)構(gòu)模糊（圖7）。

2.5 病理改變 8例患者病理組織學(xué)表現(xiàn)見腫瘤細胞豐富，細胞核大、濃染，呈腺管狀排列。癌細胞團之間未見明顯膠原纖維等間質(zhì)結(jié)構(gòu)。25例患者于腫瘤實質(zhì)區(qū)見腺管樣排列的癌細胞呈小局灶性巢狀。其間見大量結(jié)締組織，由平行排列的膠原纖維、纖維母細胞、豐富的血管及炎性細胞組成，期內(nèi)見散在分布腫瘤細胞（圖8）。腫瘤周邊部位腫瘤細胞較豐富。腫瘤周圍見寬廣的肝細胞腫脹、排列較紊亂，肝血竇充血，較多炎性細胞浸潤。肝細胞內(nèi)見散在分布的腫瘤細胞和結(jié)締組織。

討 論

肝內(nèi)膽管細胞癌發(fā)病率較高，于肝內(nèi)惡性腫瘤中僅次于肝細胞癌。從其臨床過程與相關(guān)文獻看，具有長期的膽道系統(tǒng)的基礎(chǔ)病變[3]。發(fā)病與原發(fā)性硬化性膽管炎、肝臟華支睪吸蟲病、肝內(nèi)膽管結(jié)石、潰瘍性結(jié)腸炎等有關(guān)[4、5]。臨床癥表現(xiàn)為長期腹痛、上腹部不適、膽道結(jié)石、反復(fù)發(fā)熱、黃疸、消瘦，肝功能損害與血清膽紅素增高，部分患者CA199增高。肝內(nèi)膽管細胞癌臨床表現(xiàn)多以結(jié)石、炎癥為主，病程長，單憑臨床癥狀難以診斷惡性腫瘤。故CT、MRI檢查非常重要。

本組資料提示，肝內(nèi)膽管細胞癌CT與MRI表現(xiàn)與肝細胞癌有多方面的不同，具有一定的特征性。33例患者所觀察51個病灶，主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則腫塊為35/51，占68.6%，僅16個病變呈結(jié)節(jié)狀，占31.4%。所有病灶邊緣不清楚，均未見明顯包膜。35個病灶（68.6%）腫瘤邊緣與周圍正常肝組織分界不清，呈移行狀。密度或信號呈軟組織性質(zhì)，其內(nèi)見壞死囊變區(qū)有45個病變，占88.2%，部分腫塊內(nèi)見多發(fā)性腔隙，并有規(guī)則、厚薄均勻的間隔，表現(xiàn)類似亞急性或慢性肝膿腫。22病灶內(nèi)內(nèi)膽管擴張，占43.1%，22個病灶內(nèi)見結(jié)石，占43.1%。CT與MRI動態(tài)增強，于動脈期呈病灶周邊正常肝組織呈帶狀強化，類似炎癥病變充血狀改變29，占56.9%，腫瘤本身邊緣環(huán)形強化或內(nèi)部結(jié)節(jié)狀強化，門靜脈期與延時期病變持續(xù)強化，并見其內(nèi)分隔強化，密度與信號持續(xù)增高，占100%。 病變強化后密度與信號高于或類似周圍肝組織，與肝組織呈交互移行狀，不明顯界限。本組資料提示肝內(nèi)膽管細胞癌的另一特點為鄰近病變部位腹膜呈帶狀或線狀增厚、肝門脂肪間隙模糊（共9例，占27.2%），淋巴結(jié)腫大較常見（19例，占57.6%）。

上述肝內(nèi)膽管細胞癌的影像學(xué)表現(xiàn)基本能夠反映其病理改變。肝內(nèi)膽管細胞癌患者?；加心懝苎?、結(jié)石等基礎(chǔ)病變，炎癥性病變與腫瘤病變相伴隨，部分病理尚合并膿腫形成[6]。CT與MRI圖象上顯示腫瘤內(nèi)腫瘤內(nèi)膽管擴張、固定，系由腫瘤包繞膽管生長及膽管炎所致。惡性腫瘤組織微血管密度增加，血管通透性增加，又合并炎癥，能夠充分解釋動脈期表現(xiàn)為病灶本身以及其周圍明顯強化的CT、MRI表現(xiàn)。腫瘤內(nèi)含有豐富的纖維成分，腫瘤間質(zhì)豐富，導(dǎo)致腫瘤邊緣不清與延遲強化。

肝臟占位性病變的定性、定位診斷直接關(guān)系到治療方法的選擇，隨著CT和MRI設(shè)備的更新及各種應(yīng)用軟件的開發(fā)，臨床對CT和MRI的診斷要求及依賴性也日漸提高[7]。肝內(nèi)膽管細胞癌在日常工作中相對于肝細胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤來說，更易誤診為炎癥性病變，對臨床治療將起錯誤的指導(dǎo)作用，耽誤治療的最佳時機，故需要充分掌握其基礎(chǔ)病變、臨床過程與病理特點，才能對肝內(nèi)膽管細胞癌作出正確診斷[8,9]。在鑒別診斷方面主要與肝細胞癌、肝血管瘤、慢性肝膿腫和肝管炎鑒別。肝細胞癌多有乙型肝炎病史，AFP增高。腫塊常有包膜，邊緣較清楚，增強呈“快進快出”形式。肝血管瘤邊緣清楚，T2WI呈明顯高信號，周圍肝組織質(zhì)地正常，無明顯基礎(chǔ)病變。增強掃描于動脈期邊緣呈明顯結(jié)節(jié)狀強化，強化程度高于肝內(nèi)肝管細胞癌，延遲強化邊緣清楚，與肝內(nèi)膽管細胞癌邊緣不清不同，肝門侵犯與淋巴結(jié)腫大發(fā)生率低于肝內(nèi)膽管細胞癌。另外肝血管瘤實驗室檢查常正常。慢性肝膿腫表現(xiàn)多個膿腔、壁增厚，增強動脈期充血與肝內(nèi)膽管細胞癌類似，但病灶內(nèi)無局限性膽管擴張，與軟組織腫塊。診斷慢性肝膿腫時需要特別與肝內(nèi)膽管細胞癌鑒別，必要時穿刺活檢，排除惡性病變。肝管炎表現(xiàn)為膽管壁線狀擴張，門靜脈期與延遲期強化明顯，鄰近肝組織密度與信號正常，為肝內(nèi)膽管細胞癌的基礎(chǔ)病變之一，如見周圍肝組織密度或信號異常，并有延遲強化，也需排外惡變的可能。

本組資料顯示肝內(nèi)膽管細胞癌CT、MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，診斷中細致觀察，同時結(jié)合臨床病史，與其他病變加以鑒別，非常重要。通過肝內(nèi)膽管細胞癌與其病變改變進行比較，對加深認識，提高診斷的準(zhǔn)確性具有臨床意義。

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