廣東省深圳市中醫(yī)院放射科（廣東 深圳 518033）

佘響云 胡元明 魏 瑋 李春生 劉 楊 趙波灃

神經(jīng)鞘瘤（neurilemoma）又稱施萬細(xì)胞瘤（schwannoma），是起源于施萬細(xì)胞的良性腫瘤，為周圍神經(jīng)腫瘤中最常見的一種，可單發(fā)或多發(fā)于身體任何部位的神經(jīng)干或神經(jīng)根，發(fā)生于周圍神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤以四肢屈側(cè)神經(jīng)干多見[1]，發(fā)生于胸壁的十分少見[2]。因其生長部位隱蔽，臨床上常無癥狀，多數(shù)為體檢時發(fā)現(xiàn)，所以CT檢查在明確腫瘤的部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣、生長方式、及與周圍組織器官、血管的關(guān)系及強(qiáng)化特征，對胸壁神經(jīng)鞘瘤的定位及定性診斷均有較高價值，而MPR和3D成像能提供非常有價值的空間關(guān)系信息，其對病變的表現(xiàn)接近解剖，對評價腫瘤對周圍組織器官的侵犯及其切除后的復(fù)發(fā)性有較大的應(yīng)用價值[3]。本研究收集10例經(jīng)手術(shù)病理證實的胸壁肋間神經(jīng)鞘瘤，分析其CT表現(xiàn)特征，提高對本病的認(rèn)識。

材料與方法

1.1 一般資料 10例患者中，男6例，女4例，年齡21～67歲，平均年齡42歲。病程6月～6年，臨床上早期多無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)胸壁包塊者3例，胸背部疼痛不適1例，輕壓痛1，胸廓輕度變形1例，其余5例均為胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 掃描方法 采用GE LightSpeed Ultra 16層螺旋CT掃描儀檢查，掃描范圍自胸廓入口至肺底，平掃層厚7.5mm，螺距系數(shù)1.5：1，感興趣區(qū)行1.25mm薄層重建，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，矩陣512×512，以肺窗、縱膈窗及骨窗觀察，所有患者平掃后均做三期動態(tài)增強(qiáng)掃描。全部患者軸位掃描后均經(jīng)工作站行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及三維重建（3—D）技術(shù)處理。

結(jié) 果

2.1 胸壁神經(jīng)鞘瘤的CT平掃表現(xiàn)特征 10例神經(jīng)鞘瘤，男6例，女4例，腫瘤的長徑在3.1-9.5cm間，平均長經(jīng)為5.2cm。3例位于左前胸壁，2例位于右前胸壁，4例位于左腋中線胸壁，1例位于右腋中線胸壁，其中有2例凸向肺內(nèi)，最大層面位于肺內(nèi)，與相應(yīng)胸壁交角成鈍角。相應(yīng)胸膜增厚3例。鄰近肋骨壓迫性骨質(zhì)吸收3例，骨質(zhì)硬化2例。其中3例相應(yīng)肋間隙增寬。10例鄰近肺野均較清晰。與外側(cè)周圍組織分界清晰8例，稍模糊2例。CT平掃密度呈均勻?qū)嵸|(zhì)性腫塊2例，呈密度不均勻囊實腫塊5例，密度不均勻以囊性為主腫塊3例（圖1）。

2.2 胸壁神經(jīng)鞘瘤的CT三期增強(qiáng)后表現(xiàn)特征 增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化6例，輕～中度不均勻強(qiáng)化4例。增強(qiáng)后8例病灶內(nèi)所見囊變低密度區(qū)不強(qiáng)化。所有病例病灶均有延遲強(qiáng)化表現(xiàn)及趨勢（圖2～4）。

圖1 CT平掃 左下側(cè)胸壁進(jìn)腋中線第8至9肋間見類類圓形軟組織腫塊，向肺內(nèi)及腹腔內(nèi)凸出，周圍組織器官稍受推壓移位，分解清晰，邊緣光滑，大小約4.7cm×6.3cm，密度不均，內(nèi)見低密度囊變區(qū)，鄰近側(cè)胸膜及腹膜稍增厚，鄰近肋骨見壓迫性骨質(zhì)吸收改變。相應(yīng)肋間隙稍增寬。圖2、3、4增強(qiáng)后動脈期見腫塊呈不均勻強(qiáng)化，靜脈期病灶進(jìn)一步明顯強(qiáng)化，內(nèi)囊變低密度區(qū)不強(qiáng)化，邊界較前更顯清晰，包膜完整。延遲掃描見病灶出現(xiàn)延遲強(qiáng)化。內(nèi)未強(qiáng)化低密度囊變區(qū)邊界更清晰。圖5鏡下見細(xì)胞細(xì)長，呈梭形，境界欠清晰，相互緊密平行排列呈柵欄狀，局部呈不完全的漩渦狀。病理證實為神經(jīng)鞘瘤。

討 論

神經(jīng)鞘瘤為起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞(雪旺氏細(xì)胞)的良性腫瘤。發(fā)生于肋間神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤多位于肋間神經(jīng)根部脊神經(jīng)出椎管處,起源于肋間神經(jīng)遠(yuǎn)端胸壁者極少見。文獻(xiàn)表明[4、5]胸壁肋間神經(jīng)鞘瘤一般為單發(fā),生長緩慢;常有完整包膜，早期多無癥狀,常因體檢攝片時發(fā)現(xiàn),本組胸壁神經(jīng)鞘瘤有5例均無任何臨床癥狀，均為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)（占50%），與報道一致。有癥狀者也僅僅是隱疼或胸部不適，累及或壓迫肋間神經(jīng)時，則可出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，個別病例偶有劇痛[11]。因胸壁肋間神經(jīng)鞘瘤形態(tài)、大小各異，但一般瘤體較大，多數(shù)有完整包膜，以膨脹性生長為主，早期多無明顯臨床癥狀，只有當(dāng)腫瘤增大到一定程度，壓迫鄰近臟器及神經(jīng)才會產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，主要有胸背部疼痛不適，輕壓痛，在本組病例中占20%。因其臨床表現(xiàn)無特異性,故診斷主要依靠影像學(xué)CT檢查。CT表現(xiàn)可見胸壁軟組織腫塊影,呈圓形或類圓形,密度均勻或不均勻，邊界常較清楚，多有完整包膜，少數(shù)向胸腔內(nèi)生長者多與胸壁形成鈍角;部分與胸壁形成銳角，腫瘤常與鄰近肋骨緊貼，由于腫瘤起源于肋間溝,可出現(xiàn)壓迫征象,腫瘤和肋骨相交處可見壓迫性骨質(zhì)吸收所致凹陷切跡,但周圍骨質(zhì)無破壞征象,并且局部肋間隙可增寬,該表現(xiàn)為肋間神經(jīng)鞘瘤的特有征象[6-14]。本組病例中有3例相應(yīng)肋間隙增寬(占30%），5例鄰近肋骨骨質(zhì)有吸收或硬化改變(50%)，與文獻(xiàn)報道基本一致。本組還有2例凸向肺內(nèi)，最大層面位于肺內(nèi)，與相應(yīng)胸壁交角成鈍角，鄰近肺野清晰。相應(yīng)胸膜增厚3例。本組病例定位準(zhǔn)確9例（占90%），通過分析本組病例并參照以往文獻(xiàn)[15]，筆者認(rèn)為以下征像有助于判斷腫瘤起源于胸壁：(1)腫瘤常位于肋間隙間，相應(yīng)肋間隙增寬，肋骨骨質(zhì)有吸收或硬化改變。(2)腫塊較大凸向肺內(nèi)者，與相應(yīng)胸壁交角呈鈍角且鄰近肺野清晰。(3)鄰近周圍組織器官受推壓改變，邊界清晰。對胸壁神經(jīng)鞘瘤的定性診斷，筆者認(rèn)為有以下征象有助于胸壁肋間神經(jīng)鞘瘤的診斷：腫塊增強(qiáng)后常明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)常見囊變壞死區(qū)，邊緣光滑，多有完整包膜。常壓迫鄰近組織，但分界常清晰、不發(fā)生浸潤。胸壁肋間神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)雖有一定特點，尤其肋骨的凹陷切跡和肋間隙的改變對定位診斷尤其重要，需細(xì)致閱片才可發(fā)現(xiàn)?？偨Y(jié)本組10病例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[10]筆者認(rèn)為CT平掃及三期動態(tài)增強(qiáng)掃描是胸壁肋間神經(jīng)鞘瘤首選的影像學(xué)檢查方法，結(jié)合臨床資料及一些特征性的CT征象，絕大多數(shù)病例能做出正確定位診斷，且能提高定性診斷的準(zhǔn)確率。

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