海南省人民醫(yī)院 1.放射科;2.心內(nèi)科（海南 海口 570311）

董麗偉1 李建軍1 袁 利1 余 寧1 王 圣2 林?；?

X線冠狀動脈造影(coronary artery angiography, CAG)是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但創(chuàng)傷性及費用高昂限制了其臨床應(yīng)用。256層螺旋CT具有無創(chuàng)、空間與時間分辨率高等優(yōu)點，國外已開始應(yīng)用于冠狀動脈血管造影[2-4]，國內(nèi)部分單位已開展，但相關(guān)報道較少。本文旨在探討256層CTA 在診斷冠狀動脈狹窄病變中的應(yīng)用價值。

資料與方法

1.1 研究對象 2011年1月-2011年8月我院142例患者因胸悶、胸痛進行CTA檢查，并在隨后1 周內(nèi)進行常規(guī)CAG檢查。其中男89例，女53例，年齡34歲-89歲，平均56±9歲，心律基本規(guī)整。檢查前控制心率<80次/min（心率過快的患者服用倍他樂克25-100mg），并行嚴(yán)格的呼吸訓(xùn)練。CTA 檢查排除標(biāo)準(zhǔn): 既往對碘對比劑過敏者，嚴(yán)重腎功能不全（血清肌酐水平>133μmol/L）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，心房顫動。

1.2 檢查方法

1.2.1 CAG檢查 由有經(jīng)驗的心血管介入醫(yī)師經(jīng)股動脈穿刺插管按常規(guī)選擇投照體位分別對左主干左前降支、左回旋支、右冠狀動脈病變區(qū)進行測量評價。

1.2.2 256層CTA掃描 采用Philips 256層螺旋CT機，使用回顧性心電門控螺旋掃描，掃描范圍自氣管隆突水平至左膈面下約2cm。于增強掃描前舌下含服硝酸甘油一片，以5-7ml/s 經(jīng)右上肢靜脈注入造影劑370mgI/ml 60-80ml，利用對比劑跟蹤掃描技術(shù)啟動掃描。吸氣后一次屏氣（患者屏氣約5s）完成掃描，掃描時間約3-5s。掃描參數(shù)：螺距0.18，管電壓120kV，層厚0.9mm，切片間隔0.45mm，機架旋轉(zhuǎn)時間為0.33s。

1.2.3 CTA 圖像判斷 將原始數(shù)據(jù)進行舒張期多時相重建，選擇圖像質(zhì)量最佳的時相進一步行多平面重建、容積重建、表面陰影遮蓋、曲面重建和最大密度投影。以管腔直徑減少≥50%為標(biāo)準(zhǔn)判定冠狀動脈顯著狹窄。圖像由兩名有經(jīng)驗的CT專業(yè)醫(yī)生分析評價。參照美國心臟病協(xié)會（AHA）冠狀動脈節(jié)段分法[5]，將冠狀動脈各主支分為左主干，左前降支近段、中段、遠段及對角支，左回旋支近段、遠段及鈍緣支，右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支及左室后支。冠狀動脈狹窄的判斷采用國際上通常采用的目測直徑法：即血管狹窄的程度=（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。病變程度評估標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[6]，以管徑縮窄小于25%為正常，小于50% 為輕度狹窄，管徑縮窄?50%以上為中重度狹窄。

表1 256層CTA診斷冠脈狹窄的準(zhǔn)確性

表2 256層CTA對冠脈狹窄分級的判斷

表3 256層CTA對冠脈狹窄部位判斷的準(zhǔn)確性

圖1-6顯示256層 CTA與CAG診斷冠狀動脈狹窄的一致性較好。LAD，左前降支，LCX，左回旋支，RCA，右冠狀動脈。各組圖像分別來自同一患者，箭頭示狹窄部位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 以選擇性CAG結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算256層CTA的敏感度與特異度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值。采用SPSS 13.0軟件進行Kappa一致性檢驗，Kappa值>0.4視為有一致性。

結(jié) 果

2.1 256層CTA診斷冠狀動脈狹窄的準(zhǔn)確性 選擇左前降支，左回旋支及右冠狀動脈為觀察對象，結(jié)果顯示256層CTA診斷前降支、回旋支及右冠脈狹窄的靈敏度分別為97.66%, 100%和100%，特異度為92.86%，90.91%和91.67%，陽性預(yù)測值為99.20%，92.86%，93.75%，陰性預(yù)測值為81.25%,100%和100%，一致性Kappa值分別為0.851、0.915、0.924；如表1所示。

2.2 256層CTA對冠脈狹窄分級的判斷 選擇左前降支為觀察對象，Kappa值為0.786，如表2所示。

2.3 256層CTA對冠脈狹窄部位判斷的準(zhǔn)確性 選擇左前降支為觀察對象，Kappa值為0.520，如表3所示。

2.4 256層CTA成像

討 論

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，及時、準(zhǔn)確的診斷對治療和預(yù)后具有重要的意義。除CAG之外，無創(chuàng)的多層螺旋CT冠狀動脈造影對冠心病的診斷價值正日益得到重視[7]。

Kuettner等[8]報道16層螺旋CTA診斷冠心病的靈敏度為72%,特異度為97%。Leber等?9?報道64層螺旋CTA診斷冠心病的靈敏度為73%-80%, 特異度為97%。國內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院王怡寧等[10]比較了64 層和16 層CT 的冠狀動脈成像結(jié)果，證實64 層冠狀動脈成像診斷冠狀動脈≥50%狹窄的敏感性為94.9%（56/59），特異性為93.2%（124/133）。Chao等?11?報道256層螺旋CTA診斷冠心病的靈敏度為98.8%,特異度為50%。我們的結(jié)果顯示256層CTA診斷三個冠脈分支狹窄的靈敏度為97.66%,100%和100%，特異度為92.86%，90.91%和91.67%，靈敏度及特異度均較高。我們的陽性預(yù)測值為99.20%，92.86%，93.75%，陰性預(yù)測值為81.25%,100%和100%，均高于Chao等[11]報道的陽性預(yù)測值92.4%和陰性預(yù)測值87.5%。其Kappa值均在0.85-0.95之間，提示256層CTA診斷冠脈狹窄與CAG有很好的一致性。另一方面，256層CTA對不同的冠脈分支狹窄的診斷準(zhǔn)確率有所差異，可能與不同冠脈分支的解剖學(xué)特點有關(guān)。

冠脈狹窄分級及狹窄部位的判斷對于治療和預(yù)后的重要性不言而喻。我們選擇較為常見的冠脈狹窄部位左前降支作為觀察對象，發(fā)現(xiàn)256層CTA判斷冠脈狹窄分級的Kappa值為0.786，判斷狹窄部位的Kappa值為0.520，均有較好的一致性。這一結(jié)果與Kido等?12?的報道相似。

與以往CT比較，256層螺旋CT的優(yōu)勢在于球管轉(zhuǎn)速加快，掃描層厚更薄、旋轉(zhuǎn)速度更快，探測器寬度增加，提高了時間分辨率和空間分辨率，可在短時間內(nèi)完成對心臟冠脈的掃描，減少偽影，并能獲得清晰的三維立體冠脈圖像。與CAG相比，其無創(chuàng)性大大減少了CAG操作相關(guān)的血管損害、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且對血管內(nèi)斑塊的成分進行評價、開口變異以及對鈣化病變診斷率均優(yōu)于冠脈造影［11、13］。

多層螺旋CT應(yīng)用于冠心病診斷仍存在一定局限性。表現(xiàn)在該技術(shù)診斷的準(zhǔn)確性受所檢測節(jié)段的直徑、鈣化與否及其程度、透光性等因素影響較大，還受到患者呼吸和心率不齊、造影劑延遲時間選擇等因素的影響，尤其是不能提供冠狀動脈循環(huán)的血流特征的信息，對遠端血管顯示、血流的變化、側(cè)支情況有一定的局限性[13、14]。256層CTA診斷冠脈狹窄的價值仍需更多大樣本的嚴(yán)格隨機對照臨床試驗來證實。

1.R. Dikkers, T. P. Willems, L. H.Piers. Coronary revascularization treatment based on dual-source computed tomography[J]. Eur Radiol 2008,18(9):1800-1808.

2.Korosoglou G, Mueller D, Lehrke S.Quantitative assessment of stenosis severity and atherosclerotic plaque composition using 256-slice computed tomography[J]. Eur Radiol,2010,20(8):1841-50.

3.Mok GS, Yang CC, Chen LK. Optimal systolic and diastolic image reconstruction windows for coronary 256-slice CT angiography[J]. Acad Radiol,2010,17(11):1386-93.

4.Hsiao EM, Rybicki FJ, Steigner M. CT coronary angiography: 256-slice and 320-detector row scanners[J]. Curr Cardiol Rep ,2010,12(1):68-75.

5.Pepine CJ, Allen HD, Bashore TM, et al. ACC/AHA guidelines for cardiac catheterization and cardiac catheterization laboratories.American College of Cardiology/American Heart Association Ad Hoc Task Force on Cardiac Catheterization[J]. Circulation,1991,84(5):2213-47.

6.Austen W，Edward J，F(xiàn)rye R，et al.A reporting system on patients evaluated for coronery artery disease:report of the AdHoc committee for grading of coronary artery disease,council on cardiovascucular surgery,American Heart Association[J].Circulation,1975;,51(4suppl):5-40.

7.桑雅榮, 于濤, 李衛(wèi)民, 等. 心電編輯及多時相重建對提高64層螺旋CT冠脈圖像質(zhì)量的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國CT和MRI雜志，2009，7(3):36-39.

8.Kuettner A, Trabold T, Schroeder S,et al. Noninvasive detection of coronary lesions using 16-detector multislice spiral computed tomography technology: initial clinical results[J]. J Am Coll Cardiol,2004,44(6):1230-1237.

9.Leber AW, Knez A, von Ziegler F, et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronaryangiographyand intravascular ultrasound[J]. J Am Coll Cardiol,2005,46(1):147-154.

10.王怡寧，金征宇，孔令燕. 64 層與16層螺旋CT 冠狀動脈成像比較[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2006,28(1)：28-31.

11. Chao SP, Law WY, Kuo CJ, et al. The diagnostic accuracy of 256-row computed tomographic angiography compared with invasive coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease[J]. Eur Heart J,2010,31(15): 1916-1923.

12.Kido T, Kurata A, Higashino H, et al. Cardiac imaging using 256-detector row four-dimensional CT:preliminary clinical report[J].Radiat Med,2007,25(1):38-44.

13.Schroeder S, Achenbach S, Bengel F,et al. Cardiac computed tomography:indications, applications,limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology[J]. Eur Heart J,2008,29(4):531-56.

14.Sun Z, Jiang W. Diagnostic value of multislice computed tomography angiography in coronary artery disease: a meta-analysis[J]. Eur J Radiol,2006,60(2):279-286.