楊 炯，李勁松

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院, 上海 200092）

平均住院日是指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短,是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo),它不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技力量,而且還能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平[1]?？s短平均住院日能夠使醫(yī)院有限的資源為更多的病人服務(wù),初步緩解住院難、看病貴矛盾。1990年以來(lái)，我國(guó)平均住院日始終呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。但

平均住院日是指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短,是一個(gè)評(píng)價(jià)醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的比較硬性的綜合指標(biāo),它不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技力量,而且還能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理水平[1]?？s短平均住院日能夠使醫(yī)院有限的資源為更多的病人服務(wù),初步緩解住院難、看病貴矛盾。1990年以來(lái)，我國(guó)平均住院日始終呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。但

表1 我國(guó)歷年綜合性醫(yī)院平均住院日

要降低醫(yī)院的平均住院日，必須先探討影響其平均住院日的因素。分析平均住院日影響因素目的是為了尋找縮短平均住院日的最佳措施，各類(lèi)醫(yī)院影響其平均住院日的因素也不盡相同，其程度也不一。

1 影響平均住院日因素的分類(lèi)

影響平均住院日因素從管理的角度來(lái)看，可以分為外在因素和內(nèi)在因素。

1.1 外在因素

外在因素主要指醫(yī)院、病人所處的外部環(huán)境、政策影響等。主要為以下三個(gè)方面：

1.1.1 醫(yī)保政策與分擔(dān)機(jī)制

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于病人費(fèi)用采取按比例分擔(dān)的原則，住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付的比例遠(yuǎn)高于門(mén)診費(fèi)用（見(jiàn)表2），對(duì)平均住院日的主要影響在于由于醫(yī)保病人自行承擔(dān)的費(fèi)用比例相對(duì)較低，同時(shí)由于住院自行承擔(dān)的費(fèi)用低，病人往往要求包括術(shù)前檢查和康復(fù)治療的所有項(xiàng)目均在住院期間進(jìn)行，無(wú)形中增加了住院時(shí)間，因此其平均住院日比自費(fèi)病人長(zhǎng)。

表2 部分地區(qū)門(mén)診、住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人分擔(dān)比例（%）

1.1.2 衛(wèi)生資源配置與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)狀況

綜合醫(yī)療中心主要收治急性期病人和重癥病人，康復(fù)治療和慢性病治療主要在社區(qū)完成，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)功能強(qiáng)在一定程度上決定了區(qū)域平均住院日的高低。為避免慢性病患者或老年病人因?yàn)獒t(yī)療條件和環(huán)境欠佳產(chǎn)生后顧之憂而滯留醫(yī)院，往往需要有社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量保障，以及雙向轉(zhuǎn)診制度的有力執(zhí)行，因此衛(wèi)生資源配置與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)狀況好的區(qū)域平均住院日低。

1.1.3 病人來(lái)源和病種結(jié)構(gòu)

來(lái)綜合性醫(yī)院就診的外地患者由于病情復(fù)雜，一般平均住院日長(zhǎng)，同時(shí)醫(yī)院收治的病種結(jié)構(gòu)往往都與平均住院日有一定的關(guān)聯(lián)，急診入院的患者往往急診手術(shù)，相對(duì)住院日較門(mén)診慢性病患者短。病情復(fù)雜，手術(shù)類(lèi)型較大的病人住院日較長(zhǎng)，一些醫(yī)院僅根據(jù)以往工作情況確定平均住院日指標(biāo)，從而進(jìn)行獎(jiǎng)懲，而不考慮臨床實(shí)際收治病例的復(fù)雜危重程度，單純追求縮短平均住院日，將誘導(dǎo)科室不收或少收復(fù)雜危重病例，臨床治療水平勢(shì)必受到影響。

1.2 內(nèi)在因素

影響平均住院日的內(nèi)在因素主要存在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員以及患者三方面。

1.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行中影響平均住院日的因素有以下三方面。1)制度落實(shí)方面

三級(jí)醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)制度、轉(zhuǎn)科制度、以及臨床操作規(guī)范以及報(bào)告的落實(shí)、執(zhí)行情況都會(huì)影響病人的療程，從而對(duì)平均住院日產(chǎn)生影響。

2)資源使用方面

手術(shù)室的配置情況和開(kāi)放時(shí)間、醫(yī)技治療科室的設(shè)備完好和配置充分，臨床科室和醫(yī)技檢查科室間信息通暢、關(guān)鍵科室人員配置充足，床位配置的合理性。上述的任何一項(xiàng)的缺陷都會(huì)成為影響醫(yī)院平均住院日縮短的“瓶頸”環(huán)節(jié)。

3)管理措施方面

檢查化驗(yàn)項(xiàng)目的報(bào)告時(shí)間、平均住院日考核、床位使用率考核，術(shù)前檢查的門(mén)診完成，這一系列管理舉措的缺乏和落實(shí)不力是平均住院日延長(zhǎng)的深層次原因。

1.2.2 醫(yī)護(hù)方面

確診及有效治療延遲、醫(yī)囑延遲或醫(yī)囑執(zhí)行延遲、手術(shù)延遲、重復(fù)本院門(mén)診或外院檢查、醫(yī)生外出、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、床位利用率不高的人為的壓床等都使平均住院日延長(zhǎng)。

1.2.3 患者方面

患者方面的影響因素主要表現(xiàn)在家屬對(duì)病情的不放心，主動(dòng)要求延長(zhǎng)住院時(shí)間，病人指定醫(yī)生導(dǎo)致了術(shù)前住院時(shí)間的延長(zhǎng)，病人由于醫(yī)療護(hù)理糾紛往往也會(huì)采取拒絕出院的方式。

2 對(duì)策研究

2.1 外部因素的對(duì)策研究

2.1.1 醫(yī)保政策相應(yīng)調(diào)整，術(shù)前門(mén)診檢查納入住院結(jié)算

實(shí)行預(yù)住院制度，術(shù)前檢查費(fèi)用在門(mén)診完成并統(tǒng)一納入住院結(jié)算，為入院手術(shù)及進(jìn)一步明確診斷做好準(zhǔn)備，有效降低術(shù)前平均住院日[2]。

2.1.2 改革付費(fèi)制度，建立按病種付費(fèi)體系

按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，往往會(huì)帶來(lái)的過(guò)度醫(yī)療、費(fèi)用上漲、檢查過(guò)多，從而造成平均住院日延長(zhǎng)的問(wèn)題。應(yīng)著手改革現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)結(jié)算方式，逐步切斷醫(yī)護(hù)人員個(gè)人收入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總收入的利益關(guān)系。建立總額預(yù)付制與按病種收費(fèi)并舉的結(jié)算方式。

2.1.3 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度

三級(jí)甲等醫(yī)院應(yīng)以處置急、危、重及疑難病為主要服務(wù)對(duì)象,將普通病例、慢性病人及需康復(fù)治療的病人分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不失為一條出路。綜合性醫(yī)院牽手區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，專科醫(yī)生定期上門(mén)查房及進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)等措施提高區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療水平，同時(shí)對(duì)骨科術(shù)后康復(fù)、神經(jīng)內(nèi)科老年疾病、腫瘤病等慢性和康復(fù)病人等采取定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診機(jī)制，減少醫(yī)院低效住院，從而縮短平均住院日。

2.2 內(nèi)部因素的對(duì)策研究

2.2.1 科學(xué)合理地制訂平均住院日指標(biāo)

將平均住院日標(biāo)準(zhǔn)控制在適宜水平，通過(guò)實(shí)施科主任綜合目標(biāo)責(zé)任制，參考同類(lèi)、同級(jí)醫(yī)院考評(píng)指標(biāo)，充分考慮學(xué)科發(fā)展特點(diǎn)、疾病譜的變化、收治病人病種結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)、微創(chuàng)等新技術(shù)開(kāi)展等多種因素，建立切實(shí)可行平均住院日考評(píng)體系。

2.2.2 加強(qiáng)住院病人核心制度管理

嚴(yán)格新入院病人的處置時(shí)間，嚴(yán)格診斷和會(huì)診時(shí)間，做好出、入院病人的銜接，當(dāng)日出院病人的床位應(yīng)盡量在當(dāng)日收治新病人，避免病床輪空，同時(shí)，也防止“壓床”現(xiàn)象發(fā)生。重大搶救和突發(fā)事件醫(yī)療救治，科主任必須到場(chǎng)，醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部安排專人監(jiān)管危重病人搶救情況，并實(shí)行危重病人日?qǐng)?bào)和周報(bào)制度。減少不良醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)患糾紛。

2.2.3 加強(qiáng)手術(shù)室管理，提高運(yùn)行績(jī)效

麻醉科和手術(shù)室是外科質(zhì)量的“瓶頸”，其病人的流通量和麻醉與手術(shù)質(zhì)量是縮短平均住院日的重要因素。麻醉科和手術(shù)室工作質(zhì)量及工作流程，特別是不合理的流程將導(dǎo)致手術(shù)預(yù)約時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)前住院日過(guò)長(zhǎng)，影響平均住院日的縮短。通過(guò)嚴(yán)格落實(shí)每日首臺(tái)手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、接臺(tái)間隔時(shí)間、急診搶救手術(shù)時(shí)間、擇期手術(shù)入院，其術(shù)前檢查應(yīng)盡量在門(mén)診完成、手術(shù)后無(wú)感染和合并癥者可拆線后出院[3]。

2.2.4 實(shí)施單病種臨床路徑管理

針對(duì)患者診療項(xiàng)目不規(guī)范、治療時(shí)間差異大、出院標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的現(xiàn)狀，積極推進(jìn)單病種臨床路徑管理，組織專家制定疾病的臨床路徑。明確診療項(xiàng)目的種類(lèi)、時(shí)間要求和出院標(biāo)準(zhǔn)等。

2.2.5 推行日間病房建設(shè)和短程病房建設(shè)

日間病房在1個(gè)工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察、出院。建立短程病房在3個(gè)工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)、術(shù)后觀察、恢復(fù)、出院。減少病人因住院等待而流失降低費(fèi)用，減少感染提高床位使用率、周轉(zhuǎn)率。

[1] 楊天桂,石應(yīng)康.影響縮短平均住院日因素和措施的循證研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2008,(12):51-54.

[2] 周慧芬.實(shí)施預(yù)住院制度降低平均住院日[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,(5):7-8.

[3] 李勁松,徐衛(wèi)國(guó).綜合性醫(yī)院合理縮短平均住院日的措施探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2008,10:20-22.