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        中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染及其預(yù)防

        2012-01-24 03:18:54朱金京封衛(wèi)征
        衛(wèi)生軟科學(xué) 2012年11期
        關(guān)鍵詞:置管醫(yī)務(wù)人員部位

        朱金京,封衛(wèi)征

        (上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院,上海 201800)

        中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheters, CVC)是臨床上搶救危重患者的必要通道,廣泛用于輸液、輸血、藥物治療、腸道外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、血液透析和心血管疾病的介入治療等。但隨之產(chǎn)生的并發(fā)癥問題也日益突出,其中以中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染(Central Venous Catheter-related Infection,CVC-RI)為主,成為醫(yī)院感染的主要因素[1]。據(jù)報道,美國每年院內(nèi)血液感染約超過20萬例,其中90%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)[2~4]。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染分為:導(dǎo)管病原菌定植、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)[5]等。其中以CRBSI的感染尤其嚴(yán)重。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生,不僅增加患者醫(yī)藥費用,延長住院時間,而且嚴(yán)重影響預(yù)后[6],因此,控制中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染是醫(yī)院管理的重中之重。隨著監(jiān)測CVC相關(guān)性血行感染率納入衛(wèi)生部最新發(fā)布的CHQIS醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系,全國各級醫(yī)院對CRBSI的重視程度與日俱增。本文就CRBSI的影響因素及預(yù)防監(jiān)管等措施展開綜述,為醫(yī)院管理人員及臨床人員提供一定的參考。

        1 CRBSI概述

        根據(jù)衛(wèi)生部2010年發(fā)布的?導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南?(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號)指出:導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱 CRBSI)是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(>38 ?)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源者。

        實驗室微生物學(xué)檢查顯示:外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。?衛(wèi)生部-亞太感染控制學(xué)會合作項目?的診斷指導(dǎo),見表1、表2。

        表1 保留導(dǎo)管者培養(yǎng)結(jié)果判斷

        2 引起CRBSI的常見致病菌

        根據(jù)國內(nèi)外多家醫(yī)療機構(gòu)對導(dǎo)管相關(guān)性感染的致病菌分布情況統(tǒng)計,引起CRBSI的致病菌主要是革蘭氏陽性菌,以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主[7~12];表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起,約占 CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌,目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%[13],而耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。國外有專業(yè)人員對歐洲26個國家125家醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)感染的細菌譜進行分析,其中革蘭氏陽性菌占 70.7%,革蘭氏陰性菌占 22.2%,真菌占7.2%[14]。

        3 CRBSI的影響因素

        3.1 置管及護理操作中的危險因素

        導(dǎo)管相關(guān)性感染的各種危險因素中重要是導(dǎo)管留置時間、插管部位、插管次數(shù)、導(dǎo)管類型、敷料及醫(yī)務(wù)人員的操作護理等[15]。①導(dǎo)管留置時間越長,越容易引發(fā)CRBSI:有研究發(fā)現(xiàn)[16~17],靜脈導(dǎo)管留置7 d以上,CRBSI的發(fā)生率明顯增高。②插管部位與感染的關(guān)系:中心靜脈導(dǎo)管的置管部位一般為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈以及股靜脈。臨床大量的實踐及統(tǒng)計結(jié)果一致表明,由于頸內(nèi)靜脈、股靜脈皮膚皺褶較多,分泌物中攜帶大量的細菌容易引起穿刺部位的感染,更易造成CRBSI的發(fā)生;而鎖骨下靜脈因皮膚皺褶少、容易固定、不易污染等,CRBSI的發(fā)生率要低于其他兩個部位。③反復(fù)穿刺易造成對血管壁及皮下組織的損傷,局部組織在修復(fù)過程中更易受到細菌的侵入;若一次穿刺不成功,導(dǎo)管暴露時間過久,在未進入體內(nèi)之前已被污染,因此增加了感染機會。④中心靜脈導(dǎo)管分為單腔、雙腔及三腔導(dǎo)管,導(dǎo)管腔越多,引發(fā)CRBSI的潛在因素越多;導(dǎo)管的材質(zhì)跟CRBSI的發(fā)生也有一定關(guān)系,導(dǎo)管的材質(zhì)可影響微生物粘附能力,按血栓形成下降的次序分別為:聚苯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠[18]。⑤導(dǎo)管部位敷料覆蓋對皮膚穿刺部位的微生物生長有一定的限制作用,對保持穿刺部位局部干燥、避免污染有很好的效果。⑥醫(yī)務(wù)人員未落實洗手規(guī)范、穿刺部位消毒不徹底、輸入脂乳性藥物后不及時沖管導(dǎo)致導(dǎo)管栓塞、治療過程中不認真消毒被污染、三通管高頻率使用等均會造成CRBSI的升高。

        3.2 患者的自身狀況

        對于自身情況較差的病人,即合并糖尿病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等慢性病的患者,抵抗力低下,侵入性操作過多或不規(guī)范地使用抗生素等,使得感染CRBSI的幾率更大。

        3.3 各種監(jiān)管措施不到位

        除以上兩方面的因素外,監(jiān)管措施不到位、缺少對醫(yī)護人員的培訓(xùn)、流程未做到標(biāo)準(zhǔn)化等也是造成 CRBSI發(fā)生率偏高的原因:①監(jiān)管措施存在漏洞:院感部門及科室負責(zé)人在醫(yī)務(wù)人員的操作過程中未形成有效的監(jiān)督機制,導(dǎo)致一線醫(yī)務(wù)人員從心理上未引起足夠的重視,不能引發(fā)臨床深刻的思考。②培訓(xùn)不到位:新手操作時往往由帶教老師進行動作和經(jīng)驗的傳授,而不是按照相關(guān)的理論與培訓(xùn)進行實際操作。③流程標(biāo)準(zhǔn)化未體現(xiàn)在實踐中:每個操作都對應(yīng)其相應(yīng)的 SOP(標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序),但由于帶教老師的個人理解不同,側(cè)重的點也不甚相同,醫(yī)務(wù)人員在操作中難免有顧此失彼的現(xiàn)象。

        4 預(yù)防CRBSI的策略

        4.1 提高CVC的置管規(guī)范及護理規(guī)范

        在中心靜脈的置管及護理過程中,應(yīng)注意從以下方面進行預(yù)防:①定期更換中心靜脈導(dǎo)管:細菌完全生長的周期為 7 d,7 d后細菌大量繁殖釋放入血液可導(dǎo)致CRBSI。因而CVC使用7 d是更換的最佳時機,在病情許可的情況下,應(yīng)適時拔管,縮短留置時間。②穿刺部位的選擇:盡量選擇右側(cè)鎖骨下靜脈經(jīng)皮穿刺置管,可減少感染幾率,切開置管的風(fēng)險比經(jīng)皮穿刺大。③提高穿刺的一次性成功率:提高醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù),建立CVC置管準(zhǔn)入制度,保證穿刺的一次成功。④導(dǎo)管的選擇:單腔導(dǎo)管的潛在危險最低;硅膠導(dǎo)管不易形成血栓,其感染率最低,為 1.25%,是導(dǎo)管材質(zhì)的最佳選擇。⑤醫(yī)務(wù)人員在操作及護理前要注意周圍環(huán)境的清潔,減少人員走動,并戴好口罩、帽子、穿無菌隔離衣;無菌操作前須按步驟洗手,不得以戴手套代替洗手;置管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位,范圍在10 cm以上并自然待干(碘伏溶液至少2 min);治療過程中要嚴(yán)格無菌操作,勿造成藥液的污染,當(dāng)輸液接口不使用時,應(yīng)使用肝素帽覆蓋所有的輸入口。輸入脂乳性藥物后應(yīng)及時沖管,防止導(dǎo)管栓塞產(chǎn)生微生物,輸液管道應(yīng)每24 h至少更換1次;盡量減少三通管的使用。如三通管有血漬、污漬、蓋帽脫落等應(yīng)隨時更換,防止污染。常規(guī)預(yù)防措施實施后,若感染率仍居高不下,可考慮用抗感染藥物封管。⑥敷料的更換:無菌透明敷料常規(guī)情況下每周應(yīng)更換 1~2次,對于穿刺部位持續(xù)出血、分泌物多或盜汗的病人使用紗布敷料并每日更換。在敷料有松動、污染、潮濕時應(yīng)及時更換,并嚴(yán)密觀察穿刺部位有無紅腫、化膿等征象,更換敷料時應(yīng)嚴(yán)格消毒并自然待干,消毒范圍盡量大于敷貼的面積。

        4.2 治療原發(fā)病以提高患者的身體素質(zhì)

        對于合并慢性病、多發(fā)病的病人,置管前應(yīng)充分評估患者的耐受力,積極治療及控制原發(fā)病,盡量減少侵入性操作,全面改善患者的營養(yǎng)狀況,以提高患者的身體素質(zhì)。對于明確有腹腔、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染的置管患者,要及時采集標(biāo)本送檢,加強呼吸道和泌尿系統(tǒng)的護理,并選用敏感性抗生素治療,以免造成原發(fā)病的加重。

        4.3 管理部門加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)及干預(yù)

        有研究指出,以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率下降2/3以上[19~21]。① 落實監(jiān)管措施:醫(yī)院質(zhì)控部、院感部及各科室負責(zé)人嚴(yán)密監(jiān)控置管過程及護理環(huán)節(jié),對不合理的行為及時作出干預(yù);指導(dǎo)、督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,并形成討論小組,定期討論分析發(fā)生原因及不足之處,按照PDCA循環(huán)及時彌補漏洞、及時回顧總結(jié)、提供改進措施,以提高管理部門的監(jiān)管效率。②加強培訓(xùn):對科室人員尤其是新進人員進行定期培訓(xùn),采用多種教育模式,多學(xué)科、多途徑地對專業(yè)人員進行導(dǎo)管操作和預(yù)防性的相關(guān)教育,確保每位醫(yī)務(wù)人員對 CRBSI的發(fā)生及預(yù)防形成深刻的了解,提高操作技能水平、熟練程度及無菌操作的依從性。③實現(xiàn)流程標(biāo)準(zhǔn)化:科室負責(zé)人應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)中心靜脈置管及護理的標(biāo)準(zhǔn)流程,定期考核,提高醫(yī)務(wù)人員思考問題的全面性,避免實際和理論脫離、厚此薄彼。

        5 小結(jié)

        隨著醫(yī)院管理部門對CRBSI的重視程度的加深,為嚴(yán)格控制CRBSI的發(fā)生率,應(yīng)從提高置管操作技術(shù)水平、選擇合適的置管部位和導(dǎo)管材料、強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程各方面落實每個細節(jié),謹慎對待置管與拔管,對每一個環(huán)節(jié)進行有效地管理和監(jiān)控,以保證中心靜脈導(dǎo)管的安全性和有效性。

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