田大虎，張永強(qiáng)，孫崇秋

急性下肢深靜脈血栓形成（acute lower limbs deep vein thrombosis，ALDVT）俗稱(chēng)經(jīng)濟(jì)艙綜合征，多見(jiàn)于惡性腫瘤、長(zhǎng)期臥床、高齡及大手術(shù)術(shù)后患者。該病多起病急驟，需及時(shí)有效治療，否則輕者可出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，或局部變色、潰瘍等，重者可發(fā)生危及生命的肺動(dòng)脈血栓栓塞（post－thrombotic syndrome，PE）［1］。肺栓塞是DVT發(fā)生后的最大風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致猝死。因此，急性下肢深靜脈血栓形成已成為臨床各科急、危、重癥。在藥物治療方面，西醫(yī)已形成抗凝、溶栓、擴(kuò)容、介入等規(guī)范治療體系，這些治療手段在內(nèi)科方面已廣泛應(yīng)用，且有顯著臨床效果。但在外科系統(tǒng)，由于對(duì)術(shù)后患者手術(shù)部位出血的顧慮，溶栓治療對(duì)急性DVT患者很少采用，且抗凝應(yīng)用力度也較弱，這就增加了患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)。我院2009年—2012年外科系統(tǒng)術(shù)后出現(xiàn)ALDVT患者，在常規(guī)抗凝藥物治療基礎(chǔ)上加用疏血通注射液進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院2009年—2012年骨科、外科住院患者術(shù)后出現(xiàn)急性下肢深靜脈血栓形成患者。其中骨科28例，外科10例。骨科患者中股骨頭置換術(shù)15例，腰椎間盤(pán)手術(shù)6例，下肢骨折手術(shù)7例；外科患者中均為腹部手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患肢較對(duì)側(cè)肢體明顯腫脹，持續(xù)加重的腿部疼痛；下肢彩色多普勒超聲明確診斷為髂股靜脈血栓形成；Wells評(píng)估量表≥1；發(fā)病到治療≤3d；患者本人及家屬拒絕溶栓及介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有活動(dòng)性出血者，如應(yīng)激性潰瘍出血，手術(shù)部位仍有活動(dòng)性出血者。全部38例患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和治療組。兩組患者在年齡、性別、體重、韋爾斯（Wells）評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間、既往心血管病史、糖尿病病史、發(fā)病誘因等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1．2 治療方法 對(duì)照組給予低分子肝素鈉注射液（希氟全）0．6 mL皮下注射，每12h1次，并給予脈通500mL靜脈輸注，每日1次以擴(kuò)容，患肢抬高等基礎(chǔ)治療10d。治療組在此基礎(chǔ)上加用疏血通注射液（牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010100號(hào)）8mL加入250mL生理鹽水中靜脈輸注，每日1次，用藥10d。

1．3 觀(guān)察指標(biāo) 測(cè)量?jī)山M患者在治療前后患肢的周徑、凝血四項(xiàng)［凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）］的變化，并于治療后10d復(fù)查下肢血管彩色多普勒。同時(shí)觀(guān)察兩組患者治療中出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12．0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 兩組治療前后患肢周徑變化 治療組患者患肢周徑明顯減小，較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療組下肢靜脈通暢率為20%，對(duì)照組為18%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后患肢周徑變化（±s） cm

表2 兩組治療前后患肢周徑變化（±s） cm

組別 n 患肢周徑治療組 治療前19 71．25±11．39治療后 19 48．55±9．331）2）對(duì)照組 治療前 19 69．71±12．43治療后 19 61．28±11．271）與同組治療前比較，1）P＜0．05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0．05

2．2 兩組凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較 治療組與對(duì)照組患者治療后APTT和PT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB減少（P＜0．05）；INR兩組治療后均升高，但兩組間相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血四項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s） FIB（g／L）13．07±1．22 28．35±2．89 3．98±1．52 1．32±0．15治療后 15．65±0．761） 31．36±1．681） 3．52±0．761） 1．41±0．21對(duì)照組 治療前 11．30±0．98 29．63±1．6 3．89±1．45 1．29±0．16治療后 12．01±0．871） 31．75±1．891） 3．77±1．251） 1．36±0．141）與本組治療前比較，1）P＜0．05 INR治療組 治療前

2．3 兩組治療10d內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率 治療組皮下出血1例，未影響治療。對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，僅有1例過(guò)敏。兩組均未出現(xiàn)切口部位的活動(dòng)性出血及內(nèi)臟等重要部位出血。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討 論

急性下肢深靜脈血栓形成可發(fā)于臨床各科，易并發(fā)肺栓塞，甚至猝死，是臨床急、危、重癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其常見(jiàn)三大原因?yàn)檠軗p傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài)。中醫(yī)認(rèn)為本病是由于素體不足、外傷勞累、臥床等因素導(dǎo)致肢體氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于絡(luò)道，脈絡(luò)瘀滯不通，聚而為濕，流注下肢而成。在本研究中，所有患者均為手術(shù)患者，局部脈絡(luò)損傷，下肢活動(dòng)減少，符合血瘀的論述。

現(xiàn)代西醫(yī)內(nèi)科治療主要為抗凝、溶栓及介入治療。低分子肝素抗凝為我國(guó)深靜脈血栓診療指南所推薦［2］，但溶栓（導(dǎo)管溶栓和系統(tǒng)溶栓）及介入（導(dǎo)管取栓及放置濾器）等治療手段在臨床均有嚴(yán)格適應(yīng)癥，且治療風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)醫(yī)院水平要求高。所以我院根據(jù)具體情況在患者知情同意的情況下對(duì)入組患者采用指南廣泛建議的低分子肝素皮下注射，每12h一次及物理治療為本研究的基礎(chǔ)治療。低分子肝素療效和風(fēng)險(xiǎn)與肝素相當(dāng)，低分子肝素的主要優(yōu)勢(shì)是使用簡(jiǎn)便，大多無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。本研究為提高療效，避免溶栓及介入手段所帶來(lái)的重要臟器及手術(shù)部位出血的嚴(yán)重不良反應(yīng)，根據(jù)中醫(yī)理論，遵循絡(luò)脈瘀阻基本病機(jī)，給予活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)的基本治療，在基礎(chǔ)治療上加用疏血通注射液，臨床取得了很好的療效，且未發(fā)現(xiàn)重要臟器及手術(shù)部位的出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

疏血通注射液是由水蛭和地龍組方 ，其主要成分為水蛭素樣物質(zhì)和蚓激酶樣物質(zhì)。天然水蛭素是醫(yī)用水蛭唾液腺的提取物，可與凝血酶以等摩爾比形成非共價(jià)鍵緊密結(jié)合的穩(wěn)定復(fù)合物，能特異性抑制凝血酶活性，使凝血酶失去裂解纖維蛋白原的能力，抑制纖維蛋白的形成，阻止凝血酶催化的止血反應(yīng)及凝血酶誘導(dǎo)的血小板反應(yīng)，達(dá)到抗凝目的，其抗凝作用不依賴(lài)于抗凝血酶Ⅲ，對(duì)已生成的凝血酶也可起作用，故其抗凝活性可能優(yōu)于肝素。蚓激酶是中藥地龍?zhí)崛∥铮且环N纖溶酶原激活劑，不僅有強(qiáng)烈的直接溶解血栓及人纖維蛋白活性，還有纖溶酶原激活作用，用地龍煎劑可使體外血栓長(zhǎng)度、濕重、干重減少，抑制紅細(xì)胞聚集，降低血漿纖維蛋白原含量，改善紅細(xì)胞的變形能力。本研究顯示，疏血通注射液能夠延長(zhǎng)PT和APTT，并降低纖維蛋白原，而且PT和APTT及纖維蛋白原均在安全范圍內(nèi)。應(yīng)用水蛭素和蚓激酶的復(fù)方制劑疏血通注射液治療下肢深靜脈血栓是一種安全有效的方法。

［1］邱貴興，楊慶銘，余楠生，等．低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究［J］．中華骨科雜志，2006，26（12）：819．

［2］常光其，陳翠菊，陳忠，等．深靜脈血栓形成的診治和治療指南［J］．中華外科雜志，2012，50（7）：611－614．