郝 芳

慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，發(fā)病率高，預(yù)后差?？梢院喜⒏鞣N心律失常，如并發(fā)心房顫動、心房泵血功能惡化或喪失（左心室排血量約減少15%），可以加重心力衰竭，增加病死率。Andrikopoulos等［1］提出體表心電圖的P波離散度（Pd）及P波變異性（Pvari）能反映心房內(nèi)不同部位的非均質(zhì)性電活動，可作為預(yù)測房顫發(fā)生的敏感指標(biāo)。本研究觀察慢性心力衰竭患者與合并陣發(fā)性房顫（PAF）的心衰患者間Pmax、Pmin、Pd、Pvari以及心功能左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房內(nèi)徑（LAD）之間差異，和以Pvari≥120ms2為陽性標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測，并與Pmax≥110ms或Pd≥40ms［2，3］為陽性標(biāo)準(zhǔn)比較，評估Pvari對陣發(fā)性房顫的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 收集2010年5月—2012年5月我院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者82例，診斷符合國際疾病分類代碼ICD－9CM標(biāo)準(zhǔn)，心衰嚴(yán)重程度按美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級方法評定。男性50例，女性32例。高血壓病32例，冠心病29例，擴(kuò)張性心肌病14例，風(fēng)濕性心臟病4例，其他基礎(chǔ)病引起的心臟病3例。患者心功能均在Ⅱ級以上。將入選患者按入院前或住院期間是否有陣發(fā)性房顫史（持續(xù)時間＜7d）分為PAF組和對照組（非PAF組）。

1．2 方法 心電圖測量，所有患者均在竇性心律時（PAF在恢復(fù)竇性心律24h后）同步記錄12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，走紙速度為50mm／s，增益20mm／mV，記錄要求圖像清晰，基線平穩(wěn)。采用雙盲、專人用分規(guī)、放大鏡測量。P波測量起點(diǎn)取P波起點(diǎn)與等電位線交點(diǎn)處，P波測量終點(diǎn)取P波終點(diǎn)與等電位線交點(diǎn)處，從起點(diǎn)的外側(cè)緣至終點(diǎn)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行測量。每導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個圖像清晰的P波，取其平均值為該導(dǎo)聯(lián)P波時限。其中P波最大時限（Pmax）與P波最小時限（Pmin）之差即為Pd，Pvari的計算方法為：Pvari＝［n∑x2－（∑x）］／n2。超聲心動圖檢測，采用PHILIPS7500型多功能彩色多普勒超聲儀測量LAD、LVEF，對于PAF患者在恢復(fù)竇律24h以上測量。

參照國內(nèi)外研究以Pvari≥120ms2、Pmax≥110ms或Pd≥40 ms為陽性標(biāo)準(zhǔn)，檢測預(yù)測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13．0軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗，兩變量相關(guān)性作直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者臨床資料（見表1） 兩組性別、年齡、心率、心功能分級、LVEF無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），但PAF組較對照組左房明顯擴(kuò)大（P＜0．05）。

2．2 兩組患者心電圖P波變化 PAF組與對照組相比，Pd、Pmax與Pvari顯著增加（P＜0．05），Pmin兩組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。詳見表2。

表2 兩組患者心電圖P波變化（±s）

表2 兩組患者心電圖P波變化（±s）

組別 n Pmax Pmin Pd Pvari PAF組 40 121．6±3．31） 80．4±5．7 50．1±6．71） 212．8±75．21）對照組 42 110．7±6．9 82．2±1．9 41．5±2．8 156．9±48．1與對照組比較，1）P＜0．05

2．3 Pvari與max、Pd、max及Pd對陣發(fā)性房顫的預(yù)測值 為預(yù)測陣發(fā)性房顫的發(fā)生，以Pvari≥120ms2、Pmax≥110ms或Pd≥40ms為陽性標(biāo)準(zhǔn)。其中敏感性＝真陽性／（真陽性＋假陰性）×100%；特異性＝真陰性／（真陰性＋假陽性）×100%；陽性預(yù)測值＝真陽性／（真陽性＋假陽性）×100%；陰性預(yù)測值＝真陰性／（真陰性＋假陰性）×100%。結(jié)果顯示Pvari在特異性與陽性預(yù)測值方面均高于其他三者，而Pmax相比較敏感性高。詳見表3。

表3 Pvari與Pmax、Pd、Pmax＋Pd對陣發(fā)性房顫的預(yù)測值 %

3 討 論

心房顫動的發(fā)生機(jī)制是雙側(cè)心房同時存在多個遷移性的折返波陣面無序運(yùn)動的結(jié)果［4］。之所以容易形成折返波，與心房特殊的解剖和生理學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，心房肌固定的解剖障礙多，心房肌缺乏完整的傳導(dǎo)系統(tǒng)，左右心房除極不同步，心房肌的血供不豐富，心房壁薄及超微結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，使其存在非均質(zhì)性電傳導(dǎo)及電活動的生理性不同步［5］。慢性心衰患者由于左室舒張末壓增高，左室順應(yīng)性下降，引起左房代償性收縮增強(qiáng)，最終使左房內(nèi)壓力升高，出現(xiàn)心房繼發(fā)性擴(kuò)大，出現(xiàn)心房顫動的病理基礎(chǔ)［6］，同時心房肌非均質(zhì)性電活動程度加重，使不同部位心房肌電活動的空間向量及彌散性更明顯，反映在體表心電圖上就表現(xiàn)為P波變異性增加。本研究顯示PAF組Pvari、Pd及左房內(nèi)徑均較對照組增大，但兩組心功能分級及左室射血分?jǐn)?shù)無明顯差別，說明心房結(jié)構(gòu)改變與電重構(gòu)常同時進(jìn)行，是發(fā)生房顫的病理和電生理基礎(chǔ)，而心功能對房顫的影響一定程度上依賴于心房的繼發(fā)改變。其次，Pvari對房顫預(yù)測的特異性及陽性預(yù)測值均高于其他三項指標(biāo)，說明Pvari有顯著地預(yù)測價值，結(jié)合Pd增加是心電圖預(yù)測房顫發(fā)生的良好途徑，這一結(jié)論與以往文獻(xiàn)［7］報道相一致?？傊甈vari與Pd增大往往是陣發(fā)性心房顫動的一個早期危險信號，慢性心衰患者通過篩查檢出P波離散度及P波變異性明顯延長者，在充分抗心衰治療的基礎(chǔ)上，針對性早期聯(lián)合抑制心房電重構(gòu)藥物，如某些血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可一定程度上降低房顫發(fā)生率，避免患者心功能進(jìn)一步惡化，改善預(yù)后。體表心電圖對Pd及Pvari的檢測方法簡單且無創(chuàng)，對臨床工作有指導(dǎo)意義，應(yīng)引起重視。

［1］Andrikopoulos GK，Dilaveris PE，Richter DJ，et al．Increased variance of P wave duration on the electrocardiogram distinguishes patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation［J］．PACE，2000，23：1127．

［2］Dilaveris PE，Gialafos EJ，Sideris SK，et al．Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysm as idiopathic atrial fibrillation［J］．Am Heart J，1998，135：733－738．

［3］郭繼鴻．P波離散度［J］．臨床心電學(xué)雜志，1999，8（3）：189．

［4］Moe G．On the mutiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation［J］．Arch Iint pharmacodyn Ther，1962，82：792．

［5］劉龍粉，朱慶勇，陶長生．P波離散度與房性心律失常的相關(guān)性分析［J］．實用心電學(xué)雜志，2010，19（5）：337．

［6］劉彤，李廣平．左房擴(kuò)大與心房顫動關(guān)系的研究進(jìn)展［J］．臨床心電學(xué)雜志，2005，14（3）：212－214．

［7］陳章榮 吳立榮．P波變異性與陣發(fā)性心房顫動的關(guān)系［J］．心電學(xué)雜志，2004，23（3）：133－135．