李志強

2011年9月7日由《新英格蘭醫(yī)學雜志》在線發(fā)表的《支架置入與強化藥物治療預防顱內動脈狹窄再發(fā)卒中對照試驗SAMMPRIS》［1］提示，藥物治療優(yōu)于 WINSPIN支架治療組，引起軒然大波，強烈震撼了廣大神經科醫(yī)師心靈，對支架治療顱內動脈嚴重狹窄提出了極其嚴峻的挑戰(zhàn)。任何事物的發(fā)展進步都是曲折的，呈波浪式前進；對待顱內支架這個問題也一樣，在尊重RCT研究的同時，應該持更加謹慎的態(tài)度對待顱內動脈狹窄的血管內治療，進一步評價風險－獲益。現就37例基底動脈狹窄支架置入血管成形術臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2011年2月—2012年2月收治的基底動脈支架置入血管成形術病例37例，術前均經彩超、TCD、CTA或DSA證實為基底動脈中－重度狹窄。男性29例，女性8例，年齡43歲～75歲（61．27歲±10．71歲）；病程2周至2年；短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）8例，后循環(huán)梗死10例。臨床表現為：發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐、復視、眼震、構音障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、共濟失調、肢體麻木無力等，定位于椎－基底動脈供血區(qū)。納入標準：單側或雙側癥狀性椎－基底動脈狹窄＞50%；無癥狀性椎－基底動脈狹窄＞70%；經皮血管內支架置入血管成形術有助于改善側支循環(huán)（可能合并有頸內動脈系統(tǒng)病變，存在從后向前代償者）；所有病例均經內科保守治療（聯合阿司匹林及氯吡格雷雙抗血小板聚集治療、他汀調脂治療、積極控制危險因素等綜合治療），但后循環(huán)缺血癥狀仍持續(xù)發(fā)生。排除標準：合并有顱內動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺及顱內出血史；合并全身狀況差、預期壽命小于1年，或嚴重肝腎疾??；排除其他原因所致動脈狹窄，如動脈炎；血管走形迂曲、手術通路不暢者；患者或家屬不能接受手術者。定義不良事件為mRS評分增加1分以上。

1．2 手術方法

1．2．1 術前評估 所有患者均于術前常規(guī)行頭顱CT或MRI（含DWI）檢查以除外新發(fā)梗死。術前常規(guī)行CTA／DSA檢查發(fā)現椎－基底動脈結合部狹窄4例，基底動脈狹窄33例，椎動脈及基底動脈串聯病變5例。血管狹窄程度測量采用貼球或利用血管造影機自帶軟件分析，使用NASECT和MORI法測量血管狹窄程度［2，3］。

1．2．2 術前藥物準備 患者于術前3d～5d用阿司匹林及氯吡格雷雙抗血小板聚集治療，并服用他汀類藥物調脂治療，控制血壓于合適范圍避免血壓過高或血壓過低導致低灌注，控制血糖于適當范圍。

1．2．3 手術過程 所有病例于全麻下行基底動脈支架置入血管成形術治療。術前簽手術治療同意書及麻醉同意書；術中監(jiān)測心率、血壓血氧飽和度。常規(guī)使用Selding法穿刺股動脈成功后，置6F動脈鞘，全身肝素化；在泥鰍導絲導引下將6F導引導管置于椎動脈V2段末端；在路圖導引下將經過塑性TRANSAND 300微導絲謹慎通過狹窄部位，置于大腦后動脈P1段，然后根據血管狹窄部位的血管管徑選擇合適的GATEWAY球囊對狹窄部位給予預擴；撤出球囊后沿微導絲送入根據血管成形后血管管徑及需要覆蓋的范圍選擇的Winspan支架釋放系統(tǒng)至狹窄處，對位準確后緩慢釋放；再次造影證實支架形態(tài)滿意，殘余狹窄率小于40%。如結合病變、手術通路等情況決定使用球囊擴張支架系統(tǒng)的，視狹窄狀況行或不行球囊預擴，而后給予放置球擴支架，支架選擇根據病變血管直徑及范圍選擇適合的球擴支架，對位準確后在低命名壓下釋放，復查造影觀察支架形態(tài)及供血狀況。術中持續(xù)肝素化，第一小時肝素化的劑量為0．7IU／kg，第二小時的劑量減為第一次劑量的1／2，第三小時為第二次劑量的1／2，以后每次劑量與第三次相同。

1．2．4 術后管理 手術完畢麻醉蘇醒后返回病房，嚴密觀察患者的神經系統(tǒng)癥狀、體征改變，如眼震、構音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、共濟障礙等，如出現結合術中狀況考慮是否由于穿支血管閉塞或小栓塞，給予適當擴容、使用阿加曲班等治療，并記錄出現時間、治療后狀況等。術后常規(guī)繼續(xù)給予雙抗血小板聚集治療、低分子肝素抗凝治療，保證足夠腦灌注及對癥支持治療。如無并發(fā)癥，可于術后72h出院，術后每3月進行定期門診隨訪。

1．3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17．0分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

按有無不良事件發(fā)生，不論性別、年齡、基礎疾病、血管狹窄部位及程度等，兩者均無統(tǒng)計學意義。

37例患者共放置支架42枚，其中椎－基底動脈結合部5枚，基底動脈37枚，未見顱內出血發(fā)生；Winspan支架24枚，APPOLO等球擴支架13枚。發(fā)生不良血管事件3例，其中手術距發(fā)病時間＜2周1例，＞2周2例，WINSPAN治療1例，APPOLO治療2例，發(fā)生時間于術后48h內2例，＞48h1例。詳見表1。

表1 37例患者不良血管事件發(fā)生情況 例

3 討 論

椎－基底動脈系統(tǒng)供應腦干、小腦、丘腦、顳底面及枕葉，這些部位的病變常導致嚴重的神經功能缺損，如昏迷、吞咽障礙、飲水嗆咳、共濟失調及肢體癱瘓、后組顱神經損傷等，容易出現嚴重并發(fā)癥，如肺部感染、營養(yǎng)不良、應激性潰瘍等，嚴重時危及患者生命。而后循環(huán)缺血性卒中重要的發(fā)病機制是椎－基底動脈系統(tǒng)動脈粥樣硬化性狹窄和閉塞。癥狀性椎－基底動脈狹窄者預后較差，5年內發(fā)生卒中的風險高達20%～60%，Moufarrjj等對44例椎－基底動脈狹窄大于50%患者隨訪發(fā)現卒中發(fā)生率為18%，其中37%為致死性卒中，較正常人高17倍；而后循環(huán)血管閉塞者預后極差，病死率高達70%［4－6］。血管內支架置入血管成形術無疑為后循環(huán)重度狹窄患者提供了一線生機，為防止病情進展及預防再次卒中提供了可能。

本組37例患者中，共有4例椎－基底動脈結合部位狹窄，37例基底動脈狹窄，其中5例存在椎動脈病變／閉塞，共置入支架42枚，有5例存在椎－基底動脈串聯病變，給予分別放置支架，技術成功率為100%，無一例發(fā)生顱內出血。隨訪期間26例患者癥狀明顯緩解或完全消失，占70%，8例患者癥狀部分緩解，占21%。提示支架置入血管成形術對癥狀性椎－基底動脈狹窄不失為一種較為有效的方法。

37例患者中手術治療時機距發(fā)病時間大于2周有32例，2周內有5例；發(fā)病2周內手術治療組發(fā)生不良反應率為6．25%，發(fā)病2周后手術治療組發(fā)生不良反應率為1／5，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。說明距發(fā)病時間大于2周行血管內支架置入血管成形術較為安全，與患者在經過2周的積極治療，因腦梗死所破壞的局部血腦屏障得以修復、血管內皮細胞功能改善、斑塊趨于穩(wěn)定及患者一般狀況改善、血管儲備能力增加等有關；積極術前準備，有效評估梗死發(fā)生機制為低灌注所致，并除外由于小血管病變或穿支病變所致缺血事件。但限期延長手術治療時機無疑又增加患者卒中復發(fā)風險，因為支架置入血管成形術的目的就是預防卒中復發(fā)。

在發(fā)生不良反應的3例患者，有2例發(fā)生術后于48h內，1例發(fā)生于48h外。發(fā)生不良事件多為小血管事件，多為穿支血管閉塞所致，如輕微頭暈、眼震、共濟障礙或輕偏癱，未見大血管事件所致嚴重并發(fā)癥如四肢癱瘓、昏迷等及出血事件。出現小血管事件考慮與支架置入血管成形術后擠壓斑塊導致穿支血管閉塞有關。在48h內隨著治療強度的減弱（包括抗栓力度、擴容治療力度等）及自膨支架的持續(xù)擴張，受斑塊擠壓容易導致小穿支血管低灌注／閉塞，從而導致臨床事件發(fā)生［7，8］。故支架術后治療時間應適當延長到72h以后，以較高強度但安全的抗栓治療及擴容、對癥支持治療為主，包括心理支持、抗焦慮治療等。

本組共放置Winspan自膨式支架24枚，放置APPOLO等球囊擴張支架13枚，兩者不良反應發(fā)生率為4．17%和15．4%，兩者比較存在統(tǒng)計學意義。自膨式支架不良反應發(fā)生率較球擴支架較小，可能與自膨式支架對基底動脈之腦干穿支血管影響較小、順應性強、容易通過狹窄、迂曲病變等有關［9，10］。但球擴支架操作相對簡單、定位準確，但對于過度迂曲、狹窄病變，支架到位較為困難，容易導致栓塞。本研究總的不良反應率為8．1%，較SAMMPRIS要低，與本中心顱內外支架操作例數多，技術較為熟練、術前準備充分、術后管理完善等有關，但亦可能與本次回顧僅為基底動脈支架有關。

在顱內血管狹窄支架置入血管成形術過程中，應嚴格掌握適應證，分清患者發(fā)病機制，對存在低灌注、容易栓子脫落或血管夾層實施合理的治療；掌握合適治療時機，多于發(fā)病后3周內經過積極的術前準備實施支架置入血管成形術；根據病變血管的部位、長度、分支狀況及血管通路選擇合適的支架治療；嚴格術后管理，包括較高強度的抗栓（雙抗血小板聚集治療及抗凝）治療、適當擴容及對癥支持治療，對于發(fā)生不良反應的，更應該加強管理，積極治療。

對于基底動脈狹窄的支架置入血管成形術應該在尊重指南、尊重患者的前提下，遵循個體化治療原則，根據不同的病變選擇是否支架置入、選擇什么支架置入、充分術前準備、積極術后管理等多環(huán)節(jié)聯合治療，應在有經驗的神經科醫(yī)師的主持或干預下進行。

［1］Chimowitz MI，Lynn MJ，Derdegn CP，et al．For SAMMPRIS Trial investigators stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis［J］．N Engl J Med，2011，365（11）993－1003．

［2］Mori T，Fukukoka M，Kazita K，et al．Follow－up study after intracranial percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty［J］．AJNR，1998，19：1525－1533．

［3］王東，繆中榮，焦力群，等．支架成形術治療不同 Mori分型椎－基底動脈重度狹窄的研究［J］．中國腦血管病雜志，2011，8（1）：8－12．

［4］The Warfarin－Asprin Symptomatic Intracranial Disease（WASID）Study Group．Prognosis of patients with symtomatic vertebral or basilar artery stenosis［J］．Stroke，1998，29（7）：1389－1392．

［5］Thijs VN，Albers GW．Symptomatic intracranial atherosclerosis outcome of patients who fail antithrombotic theraphy［J］．Neurology，2000，55（4）：490－497．

［6］Barakate MS，Dnook KL，Harrington JJ，et al．Angioplaty and stending in the posterior cerebral circulation［J］．Endovasc Ther，2001，8：558－565．

［7］Zhang L，Huang QH，Zhang YW，et al．Intracranial angioplasty with winspan stents for symptomatic atherosclerotic stenosis in small vessels：A study of long－term followup［J］．，2011，90（47）：3323－3326．

［8］Yue X，Yin Q，Xi G，et al．Comparison of BMSs with SES for symptomatic intracranial disease of the middle cerebral artery stenosis［J］．Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34（1）：54－60．

［9］Jiang WJ，Yu W，Du B，et al．Winspan experience at Beijing Tiantan Hospital：New insights into the mechanisins of procedural complication from viewing intraoperative transient ischemic attacks during awake stenting for vertebrobiasilar stenisis［J］．J Neuroint－erv Surg，2010，2（2）：99－103．

［10］Levy EI，Chaturvedi S．Perforator stroke following intracranial stenting：A sacrifice for greater good？［J］．Neurology，2006，66：1803－1804．