李 專，畢小燕，溫變珍

心、腦血管病的高發(fā)病率、高致殘率，高死亡率嚴(yán)重影響國民健康。高血壓是心腦血管病的危險因素，降壓治療可明顯降低心腦血管事件，但高血壓的治療率低、控制率低是我國高血壓防治工作急待解決的問題。本文將臨床常用不同聯(lián)合治療方案進(jìn)行對照研究，試圖探索安全、有效、經(jīng)濟(jì)，適于基層推廣的治療良策，以提高患者治療依從性，提高區(qū)域高血壓防治水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院高血壓門診2007年4月開始，運用衛(wèi)生部“十年百項”推廣技術(shù)項目：《NAH個體化治療方案及微機(jī)軟件系統(tǒng)在人群高血壓病防治中的推廣應(yīng)用》對門診高血壓患者進(jìn)行微機(jī)管理。檢查、診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南2005年修訂版》，抗高血壓藥物治療選擇單藥或聯(lián)合用藥治療。1級高血壓初始治療選擇單藥治療，2級以上高血壓或初始治療血壓未達(dá)標(biāo)者選擇聯(lián)合用藥方案，二藥聯(lián)合方案采用CCB＋噻嗪類利尿劑、ACEI＋噻嗪類利尿劑、ACEI＋ARB、利尿劑＋β阻滯劑、CCB＋ACEI。

1．2 病例選擇 病例2007年4月—2012年3月門診2級～3級高血壓微機(jī)管理聯(lián)合用藥病例，將CCB選擇為伲福達(dá)（硝苯地平緩釋片Ⅱ，青島黃海制藥）、ACEI選擇為依蘇（馬來酸依那普利片，江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)）、ARB選擇為維爾雅（坎地沙坦酯片，重慶圣華曦藥業(yè)）、噻嗪類利尿劑選擇為氫氯噻嗪（山西云鵬制藥有限公司）、β阻滯劑選擇為倍他樂克（美托洛爾，無錫阿斯特拉有限公司），且資料較為完整病例。去除繼發(fā)性高血壓、難治性高血壓、有嚴(yán)重合并癥患者。篩出2級高血壓674例，3級高血壓316例，共990例，其中男性632例，女性358例。年齡25歲～87歲（53．5歲±7．7歲）。根據(jù)聯(lián)合用藥情況分成5組：依蘇＋維爾雅組（AA方案組）26例，男性18例 ，女性8例，年齡（52．12±7．6）歲。氫氯噻嗪＋倍他樂克組（DB方案組）58例，男性36例 ，女性22例，年齡 （55．6±8．2）歲；伲福達(dá)＋氫氯噻嗪組（CD方案組）494例，男性314例，女性180例，年齡（54．7±6．8）歲；依蘇＋氫氯噻嗪組（AD方案組）126例，85男性，女性41例，年齡（51．3±7．2）歲；伲福達(dá)＋依蘇（CA 方案組）286例，男性179例，女性107例，年齡（55．5±9．1）。5組在血壓、性別、年齡等無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．3 治療方法 依據(jù)并存危險因素及伴隨臨床情況選擇抗血小板治療、降糖藥物及調(diào)脂治療，停用其他降壓藥物。

AA方案組，依蘇5mg～10mg，每日兩次，維爾雅4mg每日一次。

DB方案組，氫氯噻嗪6．125mg～12．5mg，每日一次，倍他樂克12．5mg～25mg，每日兩次。

CD方案組，伲福達(dá)30mg每日兩次，氫氯噻嗪6．125mg～12．5mg每日一次。

AD方案組，依蘇5mg～10mg，每日兩次，氫氯噻嗪6．125 mg～12．5mg，每日一次。

CA方案組，伲福達(dá)30mg每日兩次，依蘇5mg～10mg，每日兩次。

5組療程均為12周，從第一次測血壓算起，長期管理病例統(tǒng)計第一療程，治療期間改變治療方案則改變前后分別統(tǒng)計。

1．4 觀察指標(biāo)

1．4．1 血壓測定 患者取坐位，測量雙上肢血壓，取血壓較高側(cè)肢體讀數(shù)，測壓3次，取平均值為血壓值。收縮壓以出現(xiàn)柯氏第I音，舒張壓以出現(xiàn)第Ⅴ音為準(zhǔn)。首診血壓測雙上肢血壓，雙上肢收縮壓（SBP）差＞20mmHg進(jìn)行血管物理檢查及超聲檢查，雙上肢SBP差＜20mmHg測較高上肢血壓。治療開始后每日進(jìn)行血壓測定（家庭血壓或診室隨時血壓），連續(xù)3d，以后每周測血壓連續(xù)12周。

1．4．2 不良反應(yīng) 出現(xiàn)不良反應(yīng)不能堅持治療者已調(diào)整治療方案。各治療方案組均能堅持治療。

1．4．3 生化指標(biāo) 采用全自動生化分析儀在治療起始及12周治療結(jié)束后，檢測各組空腹血糖、血脂系列、血清肌酐、肝功能、鉀、鈉、氯等。

1．4．4 隨診 患者院外自測血壓，記錄測量值及治療反應(yīng)。初始治療兩周后復(fù)診，復(fù)診后依據(jù)病情每月復(fù)診，12周未復(fù)診者采取電話隨訪。

1．5 療效判定 按衛(wèi)生部“心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則”抗高血壓藥物療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：DBP下降≥20mmHg或降至正常；有效：DBP下降≥10mmHg但未降至正常，或SBP下降（10～19）mmHg；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1．6 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS軟件分析，定量資料采用方差分析，定性資料采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2．1 降壓效果比較 AA方案組總有效率61．5%，DB方案組總有效率62．0%，CD方案組總有效率80．2%，AD方案組總有效率78．6%，CA方案組總有效率90．9%。詳見表1。

表1 5組降壓效果比較 例

該資料屬于有序多分類資料，經(jīng)秩和檢驗（H＝106．303，P＝0．000），按α＝0．05檢驗水準(zhǔn)，5組治療方案療效差別有統(tǒng)計學(xué)意義，五種治療方案的療效總體不全相同。

AA方案組與DB方案組比較無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能認(rèn)為AA方案組與DB方案組的療效不同。AA方案組與CD方案組、AD方案組、CA方案組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。DB方案組與CD方案組、AD方案組、與CA方案組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。CD方案組與AD方案組比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．2 各組不良反應(yīng)情況（見表2） 5種治療方案的不良反應(yīng)發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能認(rèn)為5種治療方案的不良反應(yīng)發(fā)生率不同。

表2 5種治療方案不良反應(yīng)情況 例

2．3 各組部分生化指標(biāo)比較（見表3）

表3 各組部分生化指標(biāo)變化（x±）

2．4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 成本確定，成本（C）是指所關(guān)注某特定方案所消耗資源的價值［1］。本文僅統(tǒng)計降壓藥品一療程成本價值，藥品價格以2011年12月為準(zhǔn)。效果（E）指所關(guān)注某特定方案的臨床結(jié)果。評價指標(biāo)：成本－效果比（C／E）指單位效果所花費的成本［2］。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，DB方案組優(yōu)于AD方案組、AD方案組優(yōu)于CD方案組、CD方案組優(yōu)于CA方案組、CA優(yōu)于AA方案組。

表4 5種治療方案成本效果分析

3 討 論

影響高血壓治療率與控制率因素諸多［3］，患者對治療的依從性是醫(yī)療效果和患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素［4］。治療方案、療效明顯影響依從性［5］，藥物的副反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)因素均與依從性有關(guān)［6］，安全、有效、經(jīng)濟(jì)的聯(lián)合治療方案可提高患者治療的依從性，提高區(qū)域高血壓治療率與控制率。

伲福達(dá)是一種口服硝苯地平緩釋片劑，屬二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，能選擇性阻斷細(xì)胞膜Ca2＋通道，影響Ca2＋經(jīng)通道內(nèi)流，從而降低小動脈張力，降低已經(jīng)增加了的外周阻力和動脈血壓，并能增加鈉和水排除，降壓作用明顯；依蘇主要通過抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），使血壓下降，還可減少緩激肽的降解，產(chǎn)生血管保護(hù)作用，并可使心、腦、腎等靶器官損害得到抑制和逆轉(zhuǎn)；維爾雅作用于RAAS中的AT1受體，阻斷AngⅡ?qū)T1受體的興奮，產(chǎn)生血壓下降等作用；氫氯噻嗪抑制遠(yuǎn)端腎小管前段和近端腎小管對氯化鈉的重吸收，增加遠(yuǎn)端腎小管和集合管的Na＋－K＋交換，K＋排泄增多而產(chǎn)生利尿降壓作用；倍他樂克選擇性阻斷β1受體引起心率變慢、心臟收縮力下降，心排血量的降低、循環(huán)血流量減少，抑制腎素釋放，使血漿腎素濃度降低，影響RAAS。4種降壓藥物均可作為高血壓初始和維持用藥，并可進(jìn)行不同組合聯(lián)合用于高血壓治療。伲福達(dá)直接擴(kuò)張動脈、氫氯噻嗪降低血漿容量、降壓效果協(xié)同，伲福達(dá)最常見的副反應(yīng)是水鈉潴留導(dǎo)致踝部水腫（可被氫氯噻嗪消除）。我國FEVER研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險。被《中國高血壓防治指南2010年修訂版》列為優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案，尤其適用于鹽敏感性高血壓、老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。依蘇阻斷RAAS，氫氯噻嗪減少血漿容量對高血壓的RAAS機(jī)制及容量機(jī)制雙重阻斷，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用，利尿劑不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓及低血鉀的負(fù)面作用，而與依蘇合用則抵消此不利因素，被《中國高血壓防治指南2010年修訂版》列為優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案，適合于高腎素型 、青少年尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者。伲福達(dá)直接擴(kuò)張動脈，依蘇通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動脈，又?jǐn)U張靜脈，有協(xié)同降壓作用，伲福達(dá)所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快及踝部水腫等不良反應(yīng)可被依那普利消除。AA方案、DB方案確有療效，推薦僅限于臨床特定情況。

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