戴曉燕，劉彥風，陽智勇

急性心肌梗死（AMI）、陳舊性心肌梗死（OMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）是造成死亡的重要疾病，對世界衛(wèi)生保健產(chǎn)生重大影響［1］。輕度甲狀腺素功能不全，特別是低三碘甲狀腺原氨酸綜合征（即低T3綜合征），對心血管的影響日益突出，是增加心血管疾病的重要危險因素之一。低T3綜合征［2，3］即在許多非甲狀腺疾病患者中無癥狀和可能有T3水平下降，存在正常或接近正常的甲狀腺素（T4）和促甲狀腺素（TSH）水平。T3低下對心血管疾病影響廣泛，如導致血脂異常、心功能下降、增加外周血管阻力、增加發(fā)病率及死亡率等。本研究探索急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛患者甲狀腺激素水平的變化，了解在冠心病患者病情輕重程度中的臨床價值。

1 資料與方法

1．1 病例來源 回顧性分析，隨機選擇在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內科住院的冠心病患者170例為病例組，按AMI，OMI，UA分成三個亞組，且各亞組均無嚴重心功能不全（心功能按NYHA分級）。AMI組52例，OMI組50例，UA組68例。入選時間2009年9月—2011年9月。

1．2 病例納入標準 病例組均行經(jīng)皮冠狀動脈造影術，途徑采用經(jīng)橈動脈或股動脈進行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈狹窄程度以目測法判定，血管病變指狹窄直徑≥50%的冠脈血管。冠脈病變以左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈分為單支、雙支、三支、左主干病變，≥3支病變?yōu)槎嘀Р∽?；冠狀動脈病變類型根據(jù)美國心臟病學院和美國心臟病協(xié)會分型標準。病例組行心臟彩色多普勒檢查，左室射血分數(shù)（LVEF）值大于45%。行靜息心電圖及動態(tài)心電圖檢查無嚴重心律失常。

1．3 病例排除標準 排除甲狀腺相關疾病、急慢性嚴重心衰、急性胰腺炎、嚴重的血脂異常、嚴重阻塞性肺氣腫、肝硬化腹水、惡性腫瘤等可引起甲狀腺激素改變的急、慢疾?。?］。排除缺血性心肌病、心肌炎、高血壓病。所有入選者在取血前1個月內未服用過胺碘酮、華素片等含碘藥物。

1．4 對照選擇 選同期因有不典型性胸痛在心內科住院患者，心臟彩色多普勒、靜息心電圖、動態(tài)心電圖及運動試驗等檢查陰性，經(jīng)選擇冠狀動脈造影證實無冠狀動脈病變，且排除各種器質性病變，取血前1個月內沒有服用過含碘藥物者作為對照組共71例。

1．5 測量方法 所有患者均需禁食不小于8h，于次晨07：00無菌操作下空腹抽取肘靜脈血5mL送檢，送檢后不抗凝，在4℃環(huán)境下靜置1h，離心后取血清保存待測。用化學發(fā)光免疫分析法測定血清總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、總甲狀腺素（TT4）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平?；瘜W發(fā)光免疫分析法測定機器由美國雅培公司提供，用化學發(fā)光免疫分析技術進行檢測的ARCHITECT－i2000SR全自動免疫化學發(fā)光微粒子免疫分析檢測系統(tǒng)。所用試劑盒均由雅培公司提供原裝試劑，全部甲狀腺素試劑均在試劑盒保質期內使用。

1．6 測量指標 甲狀腺素參考值范圍，TT3：（0．58～1．59）ng／mL；FT3：（1．71～3．71）pg／mL；TT4：（4．87～11．72）ng／mL；FT4：（0．7～1．48）ng／dL；TSH：（0．35～4．94）uIU／mL。

1．7 統(tǒng)計學處理 用SPSS19軟件完成，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD－t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。

2 結 果

2．1 病例組與對照組基本情況 病例組、對照組間性別、年齡、民族、心臟功能等無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。詳見表1。

表1 病例組與對照組間基本情況

2．2 病例組與對照組甲狀腺素水平 病例組與對照組比較，AMI組血清TT3、FT3水平均下降。UA組血清FT3水平下降與對照組相比有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。OMI組血清TT3、FT3、TT4、FT4、TSH水平與對照組相比無差異性。詳見表2。

表2 冠心病組與對照組甲狀腺功能水平比較（±s）

表2 冠心病組與對照組甲狀腺功能水平比較（±s）

組別 n TT3（ng／mL） FT3（pg／mL） TT4（ng／mL） FT4（ng／dL） TSH（uIU／mL）．09±0．91 AMI組 52 0．98±0．261） 2．62±0．591） 7．25±1．61 1．18±0．26 1．79±0．92 OMI組 50 1．07±0．21 2．89±0．48 6．96±1．78 1．17±0．17 1．79±0．92 UA組 68 1．04±0．20 2．86±0．441） 7．07±1．64 1．18±0．20 1．84±1．00 F 值 2．788 5．704 0．946 0．342 1．對照組 71 1．09±0．23 3．04±0．67 8．37±2．29 1．20±0．20 2 551 P 0．041 0．001 0．419 0．795 0．202

2．3 冠心病亞組甲狀腺功能水平 血清FT3水平在多支病變時AMI與UA比較有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。詳見表3、表4。

表3 冠心病亞組甲狀腺功能水平比較（±s）

表3 冠心病亞組甲狀腺功能水平比較（±s）

FT3（pg／mL）組別 TT3（ng／mL）單支 雙支 多支 單支 雙支 多支UA 組 1．09±0．22 1．04±0．19 1．01±0．21 3．02±0．52 2．9 721 P 0．413 0．471 0．106 0．538 0．483 0．013注：血清FT3水平在多支病變時AMI與UA比較，P＜0．05；AMI與OMI比較，P＜0．01。1±0．36 2．82±0．39 AMI組 1．01±0．24 0．97±0．31 0．94±0．17 2．85±0．54 2．74±0．57 2．58±0．67 OMI組 1．09±0．19 1．08±0．26 1．06±0．18 3．14±0．38 3．01±0．38 2．93±0．52 F 值 0．895 0．763 2．398 0．625 0．744 4．

表4 冠心病亞組血管病變數(shù) 例

3 討 論

輕度甲狀腺素功能不全對心血管影響顯著，特別是低T3綜合征，是增加心血管疾病的重要危險因素之一［5］。Coceani等［6］研究1 047例臨床和生化甲狀腺功能正?；颊叩年犃?，懷疑冠心病者行冠狀動脈造影。發(fā)現(xiàn)在觀察人群中FT3的水平和冠心病的存在呈負相關，冠心病有低T3綜合征時則預后不良。急性心肌梗死伴有甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征的患者在預后較差［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者血清TT3，F(xiàn)T3水平下降，不穩(wěn)定心絞痛患者FT3下降，而陳舊性心肌梗死組患者血清TT3、FT3水平?jīng)]有明顯下降。AMI、UA、OMI病變血管支數(shù)越多，血清TT3、FT3下降越明顯［7，8］。急性心肌梗死及冠脈多支嚴重血管病變時引起的T3、FT3水平下降是下丘腦的一種保護性適應機制，它可以減慢心臟、肝臟及肌肉組織的分解代謝，使機體維持最低代謝，且血小板聚集減低，并獲得低凝狀態(tài)，有利于能量儲備和維持細胞的完整性和細胞數(shù)量。動物試驗發(fā)現(xiàn)心肌急性缺血時，去甲腎上腺素刺激缺血低氧細胞的β受體和α1受體，使鈣通道快速開放，Ca2＋大量內流損傷心肌細胞［9］。同時T3影響竇房結細胞，并激活β1－腎上腺素能受體，協(xié)同使心肌耗氧量增加［5］。因此，冠心病患者出現(xiàn)T3低下可能是為了減弱其對心臟的刺激，降低心肌耗氧量，保護心臟。急性心肌梗死患者與不穩(wěn)定心絞痛患者比較，其機體供氧不足情況較重，細胞因子分泌較多，故其FT3降低更明顯［4］。

甲狀腺素由甲狀腺產(chǎn)生，而T3可由甲狀腺和T4產(chǎn)生。T4作為T3的激素原，在肝臟、腎臟和骨骼肌由5′－脫碘酶轉換成T3，進入心肌細胞，心臟肌細胞內沒有明顯的脫碘酶活動主要依賴于血清T3［10，11］。T3通過與細胞內甲狀腺激素核受體的結合參與細胞的活動［11］。甲狀腺激素核受體的β1腎上腺素和a1受體分別正負性調節(jié)心臟活動。對心肌收縮力、心肌耗氧量，心輸出量，血壓，全身血管阻力產(chǎn)生效應［12］。甲狀腺功能不全患者的心血管風險增加與血脂、內皮功能障礙、代謝、內分泌和血流動力學變化及凝血功能障礙有關，不同程度影響動脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)病率［13］。甲狀腺激素除了對心肌收縮力、心律、心臟重塑影響外，有實驗和臨床證據(jù)顯示［14］，甲狀腺激素能阻止心肌缺血的損傷，阻止／逆轉梗死后心肌重塑，改善心臟血流動力學影響。這有可能是本研究中沒有發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死患者出現(xiàn)血清T3下降的原因。T3不足時諸如氧線粒體和細胞內熱量產(chǎn)生放緩，能量代謝和產(chǎn)熱減少反應在基礎代謝低，食欲降低，畏寒和基礎體溫偏低［14］。

補充甲狀腺激素能增加心臟的收縮性，促進心臟的肥大，誘導血管舒張，甲狀腺素促進血管發(fā)生而且能刺激正常的心血管發(fā)生和微動脈生長［15］。在鼠的甲狀腺機能不全甲狀腺素治療避免細動脈損失［16］。甲狀腺素的這些對心臟血管疾病有益效果可能會吸引人，然而，不利效果是心率和新陳代謝增加。甲狀腺素類似物已被開發(fā)，Kyle等在T3治療心肌梗死導致的充血心力衰竭動物模型發(fā)現(xiàn)了低T3綜合征［14］，在給予T3治療改善心肌梗死后左室功能主要是通過增強心肌收縮性實現(xiàn)，可能與α－MHC和β－MHC的表達轉變相關。當顯著左室重塑已經(jīng)發(fā)生，左室大小和重塑則不能被T3逆轉。甲狀腺激素類似物DITPA 有利于血流動力學的影響［15，16］。Goldman等［17］臨床研究發(fā)現(xiàn)，DITPA增加心臟指數(shù)（18%）和降低外周血管阻力（11%）、血清膽固醇（－20%）、低密度脂蛋白的擬甲狀腺素影響，但沒有觀察潛在的甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥狀和體征。同時，甲狀腺素類似物DITPA可有變力性選擇性，部分地增強肌質網(wǎng)鈣釋放。DITPA［18］也能誘導梗死后心肌血管發(fā)生和微動脈生長增加血管內皮生長因子，基本成纖維細胞生長因子、血管生成素基因的蛋白質表達。DITPA治療阻止心肌微動脈的損失，但并不阻止甲狀腺機能減退心臟的功能發(fā)展。意味著，DITPA能獨立地促進健康的血管系統(tǒng)與甲狀腺類似代謝影響有關，可能為血管疾病患者提供可選擇的新治療方法［15］。

冠心病患者存在甲狀腺激素代謝紊亂，其嚴重程度與疾病的嚴重程度密切相關。低T3綜合征是冠心病的獨立危險因素，能升高血脂水平，導致動脈粥樣硬化，增加冠心病及心力衰竭的發(fā)病率及死亡率。冠心病患者出現(xiàn)的低T3綜合征是繼發(fā)性的、暫時的甲狀腺激素變化，和其他激素變化一樣是機體的一種應激反應，常隨著冠心病的緩解可自行恢復，今后在預防和治療冠心病時，及時控制和治療冠心病的發(fā)展，從而防止?jié)撛诘牡蚑3綜合征的發(fā)生，對改善冠心病患者的預后可能有意義。

［1］Rodrigo CP，Gilberto PC，Claudia CE，et al．Thyroid hormone profile in acute coronary syndromes［J］．Cardiol，2006，87：（6）：78－80．

［2］Boekholdt SM，Titan SM，Wiersinga WM，et al．Initial thyroid status and cardiovascular risk factors：The EPIC－Norfolk prospective population study［J］．Clin Endocrinol（Oxf），2010，72（3）：404－410．

［3］Iervasi G，Pingitore A，Landi P，et al．Low－T3syndrome：A strong prognostic predictor of death in patients with heart disease［J］．Circulation，2003，107（5）：708－713．

［4］齊欣，孫躍民，萬征，等．急性冠脈綜合征患者血清甲狀腺激素變化及意義［J］．中國慢性病預防與控制，2010，18（52）：52－54．

［5］Klein I，Danzi S．Thyroid disease and the heart［J］．Circulation，2007，116：1725－1735．

［6］Coceani M，Iervasi G，Pingitore A，et al．Thyroid hormone and coronary artery disease：From clinical correlations to prognostic implications［J］．Clin Cardiol，2009，32（7）：380－385．

［7］黃佳．冠心病患者甲狀腺激素水平的變化［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，12（1）：65－66．

［8］唐浩熙，李介華，張小勇，等．冠心病和急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平研究［J］．中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2009，7（2）：146－147．

［9］Pavlou HN，Kliridis PA，Panagiotopoulos AA，et al．Euthyroid sick syndrome in acute ischemic syndromes［J］．Angiology，2002，53（6）：699－707．

［10］Kostoglou－Athanassiou1，Ntalles K．Hypothyroidism－new aspects of an old disease［J］．Hippokratia，2010，14（2）：82－87．

［11］Maia AL，Kim BW，Huang SA，et al．Type 2iodothyronine deiodinase is the major source of plasma T3in euthyroid humans［J］．Clin Invest，2005，115：2524－2533．

［12］Kahaly GJ，Dillmann WH．Thyroid hormone action in the heart［J］．Endocrine Rev，2005，26：704－728．

［13］Neves C，Alves M，Medina JL，et al．Thyroid diseases，dyslipidemia and cardiovascular pathology［J］．Rev Port Cardiol，2008，27（10）：1211－1236．

［14］Kyle K，Henderson PD，Sara D，et al．Physiological replacement of T3improves left ventricular function in an animal model of myocardial infarction－induced congestive heart failure［J］．Circulation Heart Failure，2009，2：243－252．

［15］Liu Yingheng，Wang Dajun，Rebecca A，et al．Thyroid hormone analog 3，5－diiodothyropropionic acid promotes healthy vasculature in the adult myocardium independent of thyroid effects on cardiac function［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2009，296（5）：H1551－H1557．

［16］Liu Y，Redetzke RA，Said S，et al．Serum thyroid hormone levels may not accurately reflect thyroid tissue levels and cardiac function in mild hypothyroidism［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2008，294：H2137－H2143．

［17］Goldman S，McCarren M，Morkin E，et al．DITPA （3，5－Diiodothyropropionic Acid），a thyroid hormone analog to treat heart failure：PhaseⅡ trial veterans affairs cooperative study DITPA［J］．Circulation，2009，119（24）：3093－3100．

［18］Zheng W，Weiss RM，Wang X，et al．DITPA stimulates arteriolar growth and modifies myocardial postinfarction remodeling［J］．Am J Physiol Heart Circ Physiol，2004，286：H1994－H2000．