魏金玲

鼻內(nèi)鏡手術(shù)于20世紀(jì)80年代末引入我國(guó)，使鼻竇炎、鼻息肉等鼻部疾病的治愈率高達(dá)80% ～90%［1］。它是利用高分辨、可變換視角的Hopkins內(nèi)鏡開(kāi)展鼻竇手術(shù)，使鼻腔、鼻竇，尤其是深部的手術(shù)能在直視下進(jìn)行。術(shù)中組織損傷少，出血少，術(shù)中視野清晰，可以避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，成為常規(guī)鼻、鼻竇手術(shù)的補(bǔ)充。但手術(shù)并發(fā)癥仍有發(fā)生。常見(jiàn)并發(fā)癥有:腦脊液鼻漏、眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷、鼻出血。我院2011年6月至2012年1月施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、腺樣體肥大56例，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下:

1 臨床資料

本組56例中，男38例，女18例，年齡6～67歲，平均年齡38歲，病程1～20年，局麻26例，全麻30例。其中鼻中隔偏曲19例，鼻息肉伴有鼻中隔偏曲11例，鼻竇炎伴鼻息肉9例，多發(fā)鼻息肉12例，腺樣體肥大5例，本組病例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)是我院2008年引進(jìn)美國(guó)史賽克全套先進(jìn)設(shè)備及手術(shù)視頻監(jiān)視系統(tǒng)，美敦力xps3000手術(shù)動(dòng)力系統(tǒng)與開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)新技術(shù)。大多數(shù)患者對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的先進(jìn)性、優(yōu)越性存在疑慮，尤其是曾經(jīng)做過(guò)手術(shù)又復(fù)發(fā)的患者(本組3例)，對(duì)手術(shù)抱有遲疑的態(tài)度。針對(duì)患者的疑慮護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致的解釋，并通過(guò)易理解的方式:如用與疾病及先進(jìn)儀器的相關(guān)圖冊(cè)等向患者講解，或者讓同種疾病的術(shù)后患者與之進(jìn)行溝通，使患者初步認(rèn)識(shí)自己的疾病，了解手術(shù)的配合及注意事項(xiàng)，取得患者的合作，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)主動(dòng)迎接手術(shù)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)做心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、血糖、胸片和視力檢查，鼻內(nèi)鏡以及鼻竇三維CT掃描，以確定病變部位、程度及解剖位置。忌煙酒，術(shù)前備皮并指導(dǎo)患者練習(xí)張口呼吸，以適應(yīng)術(shù)后鼻腔填塞而導(dǎo)致的呼吸困難。

2.2.2 鼻腔準(zhǔn)備 為避免鼻毛妨礙手術(shù)既污染手術(shù)器械，手術(shù)前一天為患者剪鼻毛(男患者剃胡須)，剪鼻毛時(shí)應(yīng)在額鏡下進(jìn)行，用沾有紅霉素軟膏的鼻毛剪剪去鼻毛，避免拉拽鼻毛或剪傷鼻黏膜。

2.2.3 其他準(zhǔn)備 ①呼吸道準(zhǔn)備:忌煙酒，注意保暖，預(yù)防感冒。必要時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。②胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前禁食水6～8 h，預(yù)防全麻后所導(dǎo)致的誤吸、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥。③保持口腔清潔，術(shù)前一天給與復(fù)方氯已定漱口液漱口。④患者如伴有其他疾病:心臟病、高血壓、糖尿病、哮喘、血液系統(tǒng)疾病等，應(yīng)待病情穩(wěn)定后方可手術(shù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)及心理護(hù)理 生命體征的觀察是護(hù)理工作的重點(diǎn)之一，術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)手術(shù)吸收熱、血壓不穩(wěn)定、心率快、頭痛等癥狀;由于鼻腔填塞而導(dǎo)致張口呼吸會(huì)引起咽部粘膜充血水腫，使患者出現(xiàn)缺氧癥狀，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。有些患者思想顧慮太重，產(chǎn)生焦慮緊張情緒，這時(shí)護(hù)士應(yīng)多關(guān)心安慰患者，盡可能多到病房巡視，對(duì)其進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 術(shù)后體位及飲食指導(dǎo) 局麻術(shù)后給予半臥位，全麻患者去枕平臥6 h，待清醒血壓平穩(wěn)后改為半臥位，有利于呼吸、引流及減少出血，減輕鼻部疼痛和額部脹痛;術(shù)后應(yīng)清淡飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。禁忌過(guò)熱和刺激性食物(煎、炸、辛辣食物)，進(jìn)食前后用漱口液漱口，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。

3.3 疼痛的護(hù)理 鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛常導(dǎo)致患者睡眠不足，不利于傷口修復(fù)和體力恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至引起疼痛性休克。鼻腔填塞期間還可引起不同程度鼻部脹痛、額痛、流淚、頭痛等癥狀。術(shù)后指導(dǎo)患者局部冷敷，但要避免凍傷。鼻內(nèi)填塞物不能自行取出，如遇打噴嚏，囑其深呼吸，避免用力咳嗽，必要時(shí)使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。

3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (鼻腔手術(shù)并發(fā)癥有:鼻內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥、眶周并發(fā)癥等)

3.4.1 鼻出血 術(shù)后幾天內(nèi)鼻腔可有少許滲血及痰中帶血，屬于正?，F(xiàn)象。若患者滲血量多，大量鮮血順前鼻孔流出或從口中吐出，告知患者勿將血液和分泌物吞咽，以免引起胃腸道不適，造成惡心嘔吐，且不利于觀察出血量，囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、擤鼻、熱水洗頭或自行拔除鼻腔填塞物，如有咳嗽或打噴嚏囑患者張口呼吸或用舌尖頂住上腭，如有填塞物脫出時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生重新填塞。全麻未清醒的患兒若有頻繁吞咽動(dòng)作，說(shuō)明患者發(fā)生傷口活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理，特別是警惕高血壓患者的術(shù)后鼻出血，監(jiān)測(cè)和控制血壓平穩(wěn)能有效預(yù)防。

3.4.2 術(shù)腔粘連閉塞竇口閉鎖 鼻腔及竇口內(nèi)的血痂、血塊及膿性分泌物不能及時(shí)排出時(shí)間過(guò)久不但影響竇口的開(kāi)放引流，還可造成術(shù)腔粘連。我院采用美國(guó)脈沖式耳鼻喉水療儀進(jìn)行鼻腔沖洗治療。沖洗液一般采用生理鹽水或甲硝唑溶液，大多數(shù)患者術(shù)后自取出鼻腔填塞物后次日進(jìn)行沖洗，1次/d，拆線當(dāng)日停止沖洗，以免引起出血，隔日可繼續(xù)沖洗。患者治療后自覺(jué)通氣明顯順暢，鼻腔濕潤(rùn)。

3.4.3 觀察腦脊液鼻漏、眼眶及視神經(jīng)的損傷 在術(shù)后24～72 h護(hù)士應(yīng)密切觀察有無(wú)清水樣分泌物從鼻腔內(nèi)流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并留取分泌物，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，觀察期間避免用力咳嗽及鼻腔滴藥;還應(yīng)觀察術(shù)后患者有無(wú)眼眶的充血腫脹(典型的“熊貓眼”證)，或出現(xiàn)頭痛、眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視和視力下降等癥狀，如有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，協(xié)助處理。

4 出院指導(dǎo)

①加強(qiáng)體育鍛煉，預(yù)防感冒。②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免擠壓碰撞鼻部，指導(dǎo)患者正確的擤鼻方法(一側(cè)一側(cè)交替擤鼻)，去除挖鼻的不良習(xí)慣。③指導(dǎo)患者正確使用曲安奈德鼻噴劑、輔舒良、達(dá)芬霖等鼻腔藥物。④指導(dǎo)患者正確使用脈沖式耳鼻喉水療儀洗鼻。

5 術(shù)后隨訪

鼻內(nèi)鏡下復(fù)查:主要內(nèi)容是清除患者自己不易擤出的術(shù)腔結(jié)痂、粘稠分泌物，去除有礙鼻腔鼻竇通氣引流的囊泡、息肉樣水腫甚至是復(fù)發(fā)病變等，從而有利于加快康復(fù)過(guò)程。出院1個(gè)月內(nèi)，每周復(fù)查;第2個(gè)月，每2周復(fù)查;以后每月復(fù)查，直至術(shù)腔粘膜上皮化。一般隨診3～6個(gè)月。只要堅(jiān)持隨訪，就可以在門診鼻內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)將不良傾向消滅在萌芽狀態(tài)，最大限度地保證手術(shù)的成功。

6 討論

我院56例鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者術(shù)后滿意度達(dá)到90%以上，達(dá)到這樣的滿意率離不開(kāi)先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備和技術(shù)，更離不開(kāi)圍手術(shù)期的護(hù)理?；颊咄鶎?duì)疾病以及治療方法的認(rèn)識(shí)不足，不能做到全面的術(shù)后護(hù)理。針對(duì)這一點(diǎn)，護(hù)理人員的健康教育必不可少，良好的服務(wù)態(tài)度，悉心的照料，深入的心理護(hù)理使患者盡早康復(fù)。因此鼻內(nèi)鏡下鼻腔微創(chuàng)手術(shù)雖是革命性的進(jìn)步，圍手術(shù)期的整體護(hù)理更是必不可少。

［1］孔維佳.耳鼻喉科學(xué).第5版.北京:人民出版社，2002，46.