張偉紅 張麗娟 宋良芳

（山東省即墨市中醫(yī)醫(yī)院，266200）

一般資料

我院2008年11月～2010年11月共收治宮外孕病人110例，年齡23±12.85歲，停經(jīng)41±8.6天。其中經(jīng)產(chǎn)婦21例。31例患者有不同次數(shù)流產(chǎn)史，最多6次，3例患者為二次宮外孕。均符合下列條件且愿意接受藥物保守治療的共78例：①有停經(jīng)史，和／或不規(guī)則陰道出血史，伴有下腹痛。婦科檢查一側(cè)附件區(qū)觸及壓痛包塊。②B超監(jiān)測，子宮腔內(nèi)未見妊娠聲像，可見增厚的內(nèi)膜，一側(cè)附件區(qū)見回聲不均的混合性包塊，盆內(nèi)包塊直徑≤4cm。③血β－h(huán)CG在200～2000mIU／ml之間。④肝腎功能正常，凝血功能正常，血白細(xì)胞＞4×109／L。⑤未破損型異位妊娠。

治療方法

78例患者隨機(jī)分為兩組，米非司酮、甲氨蝶呤（MTX）組即對照組40例和米非司酮、甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合中藥組即治療組38例。

對照組：米非司酮50mg，每日2次口服，連服3天；氨甲蝶呤50mg／m2，單次肌肉注射，1次為1個療程，用藥后第4、7日分別測血β－h(huán)CG，如用藥后7日血β－h(huán)CG較用藥前下降≤15%，則給予第二療程。MTX劑量同前，均不用四氫葉酸解毒。

治療組：在米非司酮、甲氨蝶呤治療的同時內(nèi)服中藥。中藥內(nèi)服治療［1］按未破損期及破損期進(jìn)行分型治療。未破損期治療采用自擬宮外孕Ⅰ號方：丹參30g，赤芍15g，桃仁12g，三棱9g，莪術(shù)19g，牡丹皮15g，香附20g，益母草25g，夏枯草15g，天花粉12g。腹痛者加元胡20g，川楝子16g，厚樸18g。將宮外孕Ⅰ號方的中藥加水浸泡30min，采用中藥煎藥機(jī)煎煮制成湯劑，用滅菌真空灌裝成袋裝，每袋250ml，每日2袋，早晚各1袋，中藥根據(jù)病情酌情加減，2周為1個療程。

觀察指標(biāo)

1.一般狀況：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，詳細(xì)記錄下腹痛出現(xiàn)和持續(xù)的時間，疼痛的性質(zhì)及伴隨癥狀，陰道出血的情況和藥物的毒副作用等。用藥1周后復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)。

2.血β－h(huán)CG的測定：采用放射免疫法測定。每周測2次，直至血β－h(huán)CG＜3.1mIU／ml連續(xù)2次（正常值＜3.1mIU／ml，＞5.0mIU／ml為妊娠）。

3.B超監(jiān)測：每周1次，動態(tài)觀察盆腔內(nèi)異位妊娠包塊，包括妊娠囊、胚芽、原始心管搏動的變化，監(jiān)測異位妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂時的情況，子宮直腸陷凹積液的變化。

治療結(jié)果

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥后患者癥狀緩解或消失，血β－h(huán)CG逐漸下降直至＜5mIU／ml，B超提示無盆腔積液，附件包塊逐漸減小為治愈；若經(jīng)治療后胚胎繼續(xù)生長，腹痛加劇，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血增加需手術(shù)為失敗。

隨訪：全部研究對象臨床癥狀消失，連續(xù)2次血β－h(huán)CG＜3.1mIU／ml可出院。出院后隨訪3個月，每半月復(fù)查B超，觀察盆腔內(nèi)異位妊娠包塊或血腫包塊吸收的情況。記錄月經(jīng)恢復(fù)正常的時間。

對照組40例，治愈30例，1個療程23例，2個療程7例；治療組38例，治愈34例，1個療程31例，2個療程3例。

副反應(yīng)：MTX使用的毒副作用。主要副反應(yīng)為惡心，輕微腹脹，白細(xì)胞減少，肝功能損害等，多在療程末出現(xiàn)，需特殊處理，一般持續(xù)3～5天可自行消退。

討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，亦是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，一直被視為具有高度危險的早期妊娠并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療主要是手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。隨著人們對異位妊娠的認(rèn)識和診斷技術(shù)的提高，大部分病例可以在異位妊娠未破裂前得到診斷，為臨床藥物治療異位妊娠創(chuàng)造了條件。藥物保守治療異位妊娠由于能使患者免除手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，同時最大限度地保留了生育功能，越來越受到人們的關(guān)注。近年來，藥物治療異位妊娠亦有很大進(jìn)展，最常用的西藥是氨甲蝶呤，最常用的中藥是活血化瘀類草藥，兩者治療宮外孕均有良好的療效。兩者聯(lián)合應(yīng)用，療效更高。

中醫(yī)認(rèn)為，輸卵管妊娠系少腹血瘀證。胞宮胞脈氣血運(yùn)行不暢，胎孕異位，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，包塊形成。孕卵繼續(xù)發(fā)育，脈絡(luò)破損，傷絡(luò)而自溢。針對本病存在血瘀這一根本病機(jī)，采用活血化瘀、殺胚消癥為主。丹參、赤芍、莪術(shù)、三棱等有活血化瘀作用，不利于胚胎的生長發(fā)育?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明，丹參、赤芍、莪術(shù)、三棱等藥物能改善病變局部微循環(huán)，增加血容量，減少膠原纖維合成，提高纖溶酶活性，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)使機(jī)化組織變軟。中藥用于治療宮外孕能改善盆腔血供，加速胚胎組織的吸收，促進(jìn)炎性滲出消退。

我們應(yīng)用MTX、米非司酮聯(lián)合中藥治療宮外孕結(jié)果表明，在MTX、米非司酮全身治療的基礎(chǔ)上加用中藥可加快胚胎組織死亡和降低血β－HCG，提高1個療程治愈率，縮短了治療時間。中西醫(yī)結(jié)合保守治療宮外孕，相輔相成，相得益彰。

［1］趙軒，黃官友.異位妊娠藥物治療三種方法的比較.中國實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，2000，16（4）：221－222.