陳曦 高蕾 趙和

糖尿病酮癥酸中毒誤診為急性胰腺炎1例

陳曦 高蕾 趙和

以腹痛為首發(fā)癥狀伴血、尿淀粉酶升高的糖尿病酮癥酸中毒患者，因常被誘發(fā)因素所掩蓋，加之部分患者否認糖尿病既往史，臨床上易誤診為急性胰腺炎，若未及時診治，常使病情惡化，甚至死亡。加強對糖尿病酮癥酸中毒的認識并分析其誤診為急性胰腺炎的原因，以減少誤診誤治。

糖尿病酮癥酸中毒/診斷;誤診;胰腺炎/診斷;腹痛

1 臨床資料

患者女，32歲。上腹痛伴惡心、嘔吐10 h，于2011年3月17日由當地醫(yī)院以“急性胰腺炎”轉入。患者于飽食后出現上腹痛，疼痛呈持續(xù)性，較劇烈，伴腹脹、惡心、嘔吐胃內容物，無肩背放射痛，無發(fā)熱及黃疸。于當地查血淀粉酶1657U/L，尿淀粉酶796U/L，診為“急性胰腺炎”，予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰酶分泌及對癥治療，癥狀加重，患者逐漸出現意識淡漠，遂轉入我院。詢問患者及家屬，患者有口干、多飲、多尿表現，否認既往高血壓、糖尿病及心腦血管疾病史。入院時查體：體溫36.6℃，脈搏110次/min，呼吸30次/min，血壓100/65 mm Hg。意識淡漠，腹平軟，上腹部壓痛，輕度反跳痛，無肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音2次/min。血常規(guī)：白細胞 25.1×109/L，中性細胞比率83.2%;尿常規(guī)：尿糖(+4)，尿蛋白(+1)，酮體(+3);CO2CP 17.2mmol/L;血脂肪酶正常;血離子：Na+121 mmol/L，Cl-83.2 mmol/L;消化系彩超：腹部積氣明顯，胰腺顯示不清;急檢血糖33.2 mmol/L;診斷為糖尿病酮癥酸中毒，給予抗感染、補液、糾酸及靜脈滴注胰島素，治療2 d，患者腹痛逐漸緩解，各項實驗室檢查明顯改善。

2 討論

本例發(fā)病前有飽餐這一明確誘因，以腹脹痛、惡心、嘔吐為主要表現，否認既往糖尿病史，理化檢查示白細胞明顯升高、血尿淀粉酶明顯升高，以上是導致本例誤診為急性胰腺炎的原因。然臨床醫(yī)生在診斷疾病時必須建立起整體觀念，不能只局限于某系統(tǒng)癥狀而片面診斷，本例腹痛尚應考慮到胰腺外器官所致，經仔細詢問癥狀，發(fā)現患者存在口干、多飲、多尿表現，結合其血糖明顯升高、尿糖和尿酮體陽性、CO2CP降低、血鈉血氯降低、血脂肪酶正常，可明確糖尿病酮癥酸中毒的診斷。糖尿病酮癥酸中毒患者多有糖尿病史，但也有極少數發(fā)病前無糖尿病史，而直接出現酮癥酸中毒。

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴重并發(fā)癥之一，病情危重，病死率高，早期明確診斷、減少誤診、誤治是治療成功的關鍵。部分糖尿病酮癥酸中毒患者臨床表現為急性上腹痛，伴有惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高，酷似急性胰腺炎，臨床上易干擾醫(yī)生正確判斷，從而延誤診治，甚至導致患者死亡。糖尿病酮癥酸中毒患者出現腹痛的機制尚不明確，可能的原因有：1、酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴重，造成電解質紊亂，引起胃腸道平滑肌及肌肉痙攣或痛閾減低所致［1］。2、細胞內低鉀、低鎂導致胃腸弛緩性麻痹。3、酸中毒使胃腸動力障礙、麻痹擴張。4、血酮體引起胃腸平滑肌痙攣。5、植物神經功能紊亂引起胃腸平滑肌運動障礙。6、血容量不足，組織缺氧及酸性代謝產物刺激腹膜。7、胸下部和上腹部輔助呼吸肌痙攣所引起。8、老年糖尿病患者出現腹痛和腹部體征時還應考慮動脈硬化引起缺血性腸病可能。

糖尿病酮癥酸中毒所致腹痛，常先有惡心、嘔吐、食欲減退，并伴口干、多飲、多尿等癥狀，且疼痛定位不清，而急性胰腺炎患者常先有腹痛，而后惡心、嘔吐或兩者同時出現，其疼痛常局限于左、中上腹部。盡管如此，臨床上也易致混淆，為避免誤診，臨床醫(yī)生必須加強對本病的認識，尤其是針對以腹痛為突出表現的糖尿病酮癥酸中毒，應注意以下：1、詳細詢問病史，即使患者否認糖尿病病史，也要考慮到存在糖尿病酮癥酸中毒的可能。2、仔細詢問癥狀，典型的三多一少癥狀臨床已較少見，仍應認真詢問患者體重變化，24 h尿量，是否有口干舌燥等。3、細致查體，既要重視腹部體征，更勿忽略全身狀況。如在病情演變中見到明顯脫水，口干舌燥，甚至血壓下降、休克，但尿量無明顯減少，而呼吸增快、有特殊氣味，神志淡漠或模糊等，更支持糖尿病酮癥酸中毒的診斷。4、詳細全面的實驗室檢查，對于原因不明腹痛者，應常規(guī)檢查血尿常規(guī)、血糖、血電解質、二氧化碳結合力和胰腺影像學檢查，尤其是既往有糖尿病病史或伴有糖尿病癥狀者。血脂肪酶對急性胰腺炎的診斷優(yōu)于淀粉酶。但對糖尿病酮癥酸中毒者無早期診斷意義。超聲檢查受腸道積氣、醫(yī)技人員水平等影響，診斷價值不大。CT是早期診斷最有價值的方法，但胰腺炎患者CT檢查也可正常，總之，做出診斷要綜合以上所有資料，切不可妄下定論，延誤病情。5、治療上應注意，在未排除糖尿病酮癥酸中毒前應避免輸注葡萄糖注射液及應用糖皮質激素，如明確診斷后，給予正確治療腹痛未消失或加重，則不除外合并急腹癥，應盡早處理。

［1］張樹基，羅明綺.內科急癥診斷與治療.北京：中國科學技術出版社，2005：518.

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