李伍星

肝膿腫CT誤診分析

李伍星

目的探討肝膿腫的CT特征，提高CT診斷肝膿腫的準(zhǔn)確率。方法 回顧分析23例經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)的肝膿腫CT表現(xiàn)誤診分析。結(jié)果病灶平掃表現(xiàn)為較正常肝組織為低的低密度灶，增強(qiáng)后，病灶中心液化不強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯，具有一定的特征性，低密度灶內(nèi)及邊緣有不同程度的班狀強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠清，缺乏典型表現(xiàn)的特征性，誤診為周圍浸潤生長的假象。結(jié)論CT掃描能較好地顯示肝膿腫準(zhǔn)確部位，根據(jù)其特征及非特征性表現(xiàn)，結(jié)合臨床有助于肝膿腫早期診斷及鑒別診斷，為臨床及早制定治療方案，提供影像學(xué)依據(jù)。

肝膿腫;斷層CT;X線計算機(jī);影像診斷

肝膿腫是一種常見病，其典型的病例診斷并不困難，但近年來抗菌素的廣泛使用，使肝膿腫的CT表現(xiàn)具有多樣性，筆者回顧分析23例肝膿腫的CT表現(xiàn)，以進(jìn)一步探討CT對肝膿腫的診斷價值，提高CT診斷水平，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇經(jīng)手術(shù)病理或臨床證實(shí)的肝膿腫23例CT平掃和增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)病年齡30～75歲，男12例，女11例，其中患膽石癥5例，糖尿病2例，惡性腫瘤2例，右下肺膿腫1例。

1.2 方法 掃描設(shè)備采用飛利浦單層螺旋CT機(jī)，掃描前15分鐘口服白開水或稀釋2～2.5%造影劑1000 m l胃腸道準(zhǔn)備，掃描條件 120kv，100 mA，2.1s，層厚 10 mm，螺距 1 ～1.5，小的病灶可采用薄層掃描患者仰臥，掃描時禁動，平掃+增強(qiáng)掃描，造影劑為碘海醇，成人劑量80～100 ml，部分患者加做延時掃描。

2 結(jié)果

2.1 病灶數(shù)目與部位 23例患者平掃均已發(fā)現(xiàn)病灶，分布于肝內(nèi)各葉，其中肝右葉14例，單發(fā)10例，多發(fā)4例;肝左葉8例，單發(fā)6例，多發(fā)2例;左右葉同時發(fā)生1例。

2.2 肝膿腫密度與內(nèi)部結(jié)構(gòu) 所有病例病灶密度均較肝實(shí)質(zhì)密度低，CT值6～26HU，平均11HU，其中有2例膿腔內(nèi)有氣-液平面，2例增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)見條索狀、分隔狀強(qiáng)化。

2.3 病灶邊緣與膿腫壁 病灶邊緣模糊者13例，邊緣清楚者10例，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化者11例，呈“環(huán)靶征”［1］，其中單環(huán)4例，雙環(huán)6例，3環(huán)1例，3例增強(qiáng)前后無變化。

3 討論

肝膿腫通常是由革蘭氏陰性菌和厭氧菌引起的多重感染，常見的病原菌有腸源性埃氏菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌［2］。偶見類鼻疽菌感染引起的肝膿腫［3］。另外約有13.5%的肝膿腫為原因不明的隱性膿腫，肝膿腫主要的感染途徑包括上行性和血行性感染，近年來在肝膿腫的病因有改變趨勢，由膽道疾病取代經(jīng)門靜脈感染成為肝膿腫的最常見病因。有些病例發(fā)熱及肝區(qū)體征不典型，病灶又缺乏特征性，容易導(dǎo)致診斷失誤。

本組9例病灶呈片狀低密度，其內(nèi)密度不均，無水樣密度及環(huán)靶征，缺乏肝膿腫的典型特征性，誤診為原發(fā)性肝癌，后經(jīng)外院MRI檢查診斷為肝膿腫2例，我院手術(shù)切除證實(shí)7例肝膿腫，不典型肝膿腫和肝癌均表現(xiàn)低密度影，增強(qiáng)掃描肝癌不會出現(xiàn)周圍強(qiáng)化，腫塊縮小，蜂窩狀強(qiáng)化等征象，且強(qiáng)化持續(xù)時間很短，而肝癌較大時可見中心液化壞死，臨床上也可有發(fā)熱，其鑒別要點(diǎn)為肝癌壞死區(qū)位于病灶中央，且形態(tài)不規(guī)則，呈裂隙狀，CT值一般高于膿液，病灶邊緣明顯較厚，且高低不平，增強(qiáng)后病變與正常肝組織分界反而更清楚。6例病灶為肝內(nèi)多發(fā)病灶誤診為轉(zhuǎn)移癌，肝轉(zhuǎn)移瘤典型的表現(xiàn)呈牛眼征，其中一類為囊性轉(zhuǎn)移灶，邊緣往往有強(qiáng)化，但周圍無水腫帶，結(jié)合原發(fā)腫瘤病史及無急性感染癥狀可以鑒別。4例肝右葉病灶增強(qiáng)后，肝內(nèi)門靜脈顯示清楚，有推壓變形、移位，由于推壓變形，誤診為門靜脈癌栓沿管內(nèi)浸潤生長的假象。其次肝門淋巴結(jié)腫大，在炎癥期，可有淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)。1例肝囊腫繼發(fā)感染。囊腫邊緣一般較清楚，中心密度低于膿腫，囊腫繼發(fā)感染與膿腫相似，治療后復(fù)查，囊腫邊緣清楚，大小不變。1例右下肺膿腫鄰近侵犯肝右葉。誤診為肝右葉肝癌直接侵犯膈肌及右下肺。

總之，肝膿腫應(yīng)結(jié)合臨床，發(fā)熱，畏寒，肝區(qū)疼痛和叩擊痛，血白細(xì)胞計數(shù)升高，APP陰性等臨床指標(biāo)。作為影像診斷，先要熟悉影像特征表現(xiàn)和與此相關(guān)的間接表現(xiàn)，發(fā)病部位，密度，形態(tài)等情況，在結(jié)合臨床，試驗(yàn)室，B超等檢查綜合分析，方可作出診斷，過分注重臨床對無特征性影像表現(xiàn)的病例作結(jié)論，易導(dǎo)致誤診，作者認(rèn)為，為了盡可能減少誤診，提供診斷準(zhǔn)確率，首先要做到提高診斷醫(yī)師診斷水平，廣泛地學(xué)習(xí)掌握影像診斷理論和技能，緊密結(jié)合臨床，必要時要親自詢問患者，問清病史，并做穿刺活檢。

［1］吳恩惠，主編.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社，2001.

［2］孟慶學(xué)，柳澄，田軍，主編.實(shí)用CT診斷學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009，7.

［3］賈杰.類鼻疽假單胞肝膿腫二例.中華傳染病雜志，2000，2.

448200 湖北省荊門市沙洋人民醫(yī)院CT室