黃代恒

眼詐病與夸大眼病病情的診斷體會(huì)

黃代恒

眼詐病;診斷

近年來(lái)由于交通事故、工傷等俱增及斗毆、暴力行為的頻繁發(fā)生，經(jīng)常遇到要求眼科醫(yī)生參與診治及傷殘的鑒定工作，其中部分患者由于勞保、保險(xiǎn)公司索賠等為獲取某些經(jīng)濟(jì)利益為目的，或有意讓施暴者量刑重些，或?yàn)橥菩杜c逃避某種責(zé)任，而故意夸大傷眼病情，甚至詐盲。這就要求眼科醫(yī)生以科學(xué)的態(tài)度、客觀地實(shí)事求是地加以鑒別診斷，去偽存真，區(qū)分眼詐病、眼癔病、弱視等相關(guān)眼疾的鑒別。

首先應(yīng)認(rèn)識(shí)什么是眼詐病及夸大眼病病情。眼詐病是通過(guò)意識(shí)指引下，明知有錯(cuò)而表現(xiàn)出“眼病態(tài)”或“視力障礙”，意圖誘導(dǎo)眼科醫(yī)生作出錯(cuò)誤的診斷的一種欺詐行為?？浯笱鄄〔∏槭侵冈邢嚓P(guān)眼外傷、眼疾，患者為了某種目的在眼疾的診治過(guò)程中故意夸大眼疾病情及貶低治療效果的表現(xiàn)。作者曾遇本地送出的新兵由于思想問(wèn)題而詐單眼視力不良，退兵后作霧視片檢測(cè)視力及驗(yàn)光而獲確診眼詐病。另有多例外傷糾紛索賠和1例犯人為逃避刑事責(zé)任而詐盲，通過(guò)有關(guān)檢查而確認(rèn)。以下病例均為陽(yáng)性眼詐病，即偽裝視力減退、視力疲勞、復(fù)視、視野缺損、夜盲、深度覺(jué)消失或強(qiáng)烈的眼瞼痙攣和羞明等。該類患者被檢查時(shí)可能不甚合作。還有一類為陰性眼詐病，這類患者接受檢查較合作，偽裝有比真實(shí)視力更好的視力，企圖達(dá)到求職、升學(xué)、參軍或考駕駛執(zhí)照等目的，可通過(guò)背誦視力表、瞇眼、戴隱形眼鏡、滴縮瞳劑等手段通過(guò)視力檢查。有可疑病例可更換不同類型視力表和檢查有否戴隱形眼鏡而確診。對(duì)于夸大眼病病情及貶低療效的現(xiàn)象，除了根據(jù)臨床醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和特殊檢查，還可借助眼電生理等特殊檢查加以鑒別。有時(shí)診斷有一定難度。臨床上還可見(jiàn)精神病患者在患病過(guò)程中詐偽模仿其他虛假病情，這類稱為并發(fā)性眼詐病，其較單純性眼詐病更常見(jiàn)。在外傷患者中尤為常見(jiàn)單純性眼詐病，即毫無(wú)病情一切出于詐，或雖有一定病情而故意夸張或病已痊愈而繼續(xù)裝病。

詐盲是眼詐病最常見(jiàn)形式，但謊報(bào)的視力喪失越多，就越容易被眼科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和證實(shí)為詐病。尤其單眼詐盲更易鑒別出來(lái)，大多數(shù)可借助瞳孔反射或進(jìn)一步雙眼單視功能檢查(立體圖、偏振光圖等)，證明雙眼視覺(jué)的存在。鑒別詐盲的真?zhèn)纬潭仁且环N技巧加斗智的方法，在檢查全過(guò)程中要不知不覺(jué)地監(jiān)視患者雙眼睜閉情況，防止影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。單眼詐盲的檢查方法有10余種，最常用霧視法，其中包括人工近視片與圓柱鏡片，前者即在健眼的原矯正鏡片基礎(chǔ)上加+6.0～+8.0DS，另眼插上±0.12DS，立即同時(shí)檢查雙眼，若有更好的視圖者為詐盲。后者即在健眼給+5.0DC和-50DC兩軸平行，另眼加±0.12DS，同時(shí)在檢查雙眼的過(guò)程中不知不覺(jué)將一柱鏡片軸轉(zhuǎn)動(dòng)15～20o，如仍能看出視力者為詐盲。還可應(yīng)用三棱鏡片試驗(yàn)片鑒別，造成人工復(fù)視、人工斜視及視物障礙以診斷詐盲。還有較為簡(jiǎn)便的障礙閱讀片，即在患者不偏移頭位及移動(dòng)讀物前提下閱讀橫版讀物，將鉛筆垂直置于雙眼前15 cm處，如能繼續(xù)朗讀而不中斷者為詐盲。暗適應(yīng)檢查法也不需特殊儀器，即讓患者在暗室內(nèi)暗適應(yīng)半小時(shí)后，將詐盲眼嚴(yán)密包蓋保持暗適應(yīng)狀態(tài)，然后強(qiáng)光明適應(yīng)15 min，立即撤去詐盲眼包蓋物，如能辨認(rèn)暗室內(nèi)用品方位即為詐盲。其他還有生理復(fù)視片、巴多氏桿片、偏食光鏡試驗(yàn)、立體視覺(jué)檢查法、顏色互補(bǔ)檢查片、視野檢查片、眼電生理檢查片等。眼電生理是最為客觀反映功能狀態(tài)的檢查方法。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)VEP只能反映視中樞對(duì)所給某種大小的圖像有無(wú)應(yīng)答，有時(shí)正常的VEP并不等于正常視力。ERG正常而VEP缺失說(shuō)明皮質(zhì)損害。

雙眼詐盲有時(shí)應(yīng)與皮質(zhì)盲相鑒別，皮質(zhì)盲者強(qiáng)光突照眼時(shí)無(wú)瞬目反射，而詐盲者有瞬目反射。雙眼詐盲與皮質(zhì)盲者均瞳孔大小正常，無(wú)黑朦性瞳孔散大，直接、間接對(duì)光反應(yīng)存在?？謬?持銳器假作刺眼動(dòng)作)行走(有路障)試驗(yàn)均有助診斷雙眼詐盲。我們較常用自動(dòng)感受器試驗(yàn)，其不依靠視力的試驗(yàn)，令詐盲者雙臂平舉并注視其手，典型詐盲者四處張望就是不看手。還有雙手食指尖交替觸鼻及兩食指指尖在胸前互相接觸，詐盲者均不能完成此試驗(yàn)。有條件者還可借助暗適應(yīng)客觀檢查儀和眼電生理檢查儀作進(jìn)一步鑒別診斷和客觀描記。

402268 重鋼集團(tuán)鐵業(yè)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院

臨床上可疑眼癔病-癔病性盲或病性弱視者可請(qǐng)精神科會(huì)診。病史的詳細(xì)采集非常重要，還須全面體檢及從眼瞼到視路大腦皮質(zhì)的專科詳細(xì)記錄。眼癔病多為雙眼發(fā)生，而詐盲多在外傷后單眼發(fā)生。但也有例外，作者曾遇一女性患者以單眼首發(fā)視力下降的癔病性弱視，誤診為球后視神經(jīng)炎，在治療中另眼亦發(fā)生，最后確診經(jīng)暗示治療而愈。與眼詐病相比較，眼癔病對(duì)視力障礙較不關(guān)心，對(duì)檢查較配合，查視力時(shí)回答很謹(jǐn)慎緩慢，給予暗示及鼓勵(lì)后視力可有所提高，其視野改變較視力減退更為多見(jiàn)。眼癔病者周邊視野檢查單側(cè)經(jīng)線檢呈螺旋形，兩側(cè)徑線檢呈星狀視野。眼詐病者常偽裝羞明流淚而中止檢查，多次檢查視力基本不變，視標(biāo)大小及亮度改變前后視野檢查結(jié)果呈矛盾現(xiàn)象。作者曾遇一位年輕女性與男友夜間乘摩托車外出跌倒擦傷額面部，當(dāng)時(shí)就診查視力正常，回家后懼怕父母責(zé)備及怕容顏受損，次日出現(xiàn)雙眼視力障礙住入他院，后又轉(zhuǎn)住本院。查雙眼視力眼前指數(shù)，角膜感覺(jué)減退。后予維生素B12球后注射加暗示治療，視力立即由眼前指數(shù)進(jìn)步至1.0。本例典型眼癔病患者，因精神陷入不可耐受的狀態(tài)，不能正常釋放受抑制的情感，結(jié)果用視力障礙等方式尋求幫助和減少責(zé)備。所以我們對(duì)有明顯心理因素和受心理社會(huì)刺激及暗示而發(fā)病者，應(yīng)高度警惕眼癔病，并及時(shí)予相應(yīng)暗示治療等，避免濫用藥物，但對(duì)眼癔病的診斷應(yīng)慎重。