張琦

腦性癱瘓兒童坐位姿勢控制障礙分析①

張琦

姿勢控制障礙是影響腦癱兒童運動功能的關(guān)鍵問題。而維持坐位對于腦癱兒童執(zhí)行手部前伸動作而言，是不可或缺的輔助因素。與正常兒童的姿勢控制相比，腦癱兒童的協(xié)同作用及動作策略表現(xiàn)較差，患兒有產(chǎn)生特定方向性調(diào)整的能力，但是在募集特定方向性調(diào)整的能力方面，則表現(xiàn)出明顯的發(fā)育遲滯。目前，有關(guān)腦癱兒童姿勢控制的運動療法主要包括應用特制座椅、傾斜和改變座椅面和角度以及各種平衡訓練，而缺少對某一種特定治療方式在腦癱兒童中應用療效的研究。

腦性癱瘓；兒童；坐位下前伸；姿勢控制障礙；運動療法；綜述

[本文著錄格式]張琦.腦性癱瘓兒童坐位姿勢控制障礙分析[J].中國康復理論與實踐,2012,18(10):922-926.

姿勢控制障礙(postural controldysfunction)是影響腦癱兒童運動功能的關(guān)鍵問題[1]。異常的姿勢控制將會導致患兒不能獨坐、坐姿不正確、坐姿不穩(wěn)或不能持久等，會大大影響上肢運動控制的形成。而正確的坐姿，特別是促進良好姿勢對線和穩(wěn)定性的坐姿，是產(chǎn)生有效率的雙上肢運動的先決條件[2]。在日常生活中，雙上肢能夠在坐位下執(zhí)行日常生活動作和參與各類娛樂活動，對于腦癱兒童至關(guān)重要。治療師在制定運動療法方案時，通常會將腦癱兒童的姿勢控制障礙列入其中，但臨床治療效果仍不太明確，僅有部分治療獲得成功，有時甚至無任何康復效果。為給腦癱兒童制定準確有效的治療方案，充分了解造成坐位姿勢控制障礙的潛在機制對于治療師是十分必要的。本文將以坐位下執(zhí)行上肢前伸動作時姿勢控制的功能性障礙為例，總結(jié)和分析腦癱兒童的坐位姿勢控制障礙及其運動療法。

1 正常發(fā)育兒童姿勢控制機制

1.1 姿勢控制機制 姿勢控制能力是確保維持人體平衡和保持重心落在身體穩(wěn)定極限內(nèi)的必不可少的一部分，主要包括在運動中抵抗重力和機械支撐力。Forssberg[3]將姿勢模式的神經(jīng)控制分為兩個層次，包括姿勢肌的協(xié)同作用和姿勢調(diào)整的動作策略。姿勢控制能力的好壞主要取決于這兩個層次。

1.1.1 姿勢控制的基礎(chǔ)層次：特定方向性 有關(guān)正常發(fā)育兒童姿勢控制的研究，大部分文獻主要研究的是在外來干擾因素下正常發(fā)育兒童的姿勢控制，僅有少量文獻研究了在自主啟動運動中，如上肢在前伸過程中和身體行走中的姿勢控制，且研究結(jié)果指出，在完成不同的任務和保持體位時姿勢肌的協(xié)同作用具有特定的方向性(direction-specific)[4]，即當身體的平衡受到擾亂時出現(xiàn)方向性調(diào)整，例如在坐位下執(zhí)行上肢的前伸動作，當身體向前傾斜、手臂伸向目標物時，身體背部的姿勢肌肉會產(chǎn)生較大收縮，使身體維持在平衡位置，防止身體向前跌落；相反地，當身體向后移動不穩(wěn)時，腹側(cè)肌肉會產(chǎn)生收縮拉回。Hedberg等[5-6]提出姿勢肌的協(xié)同作用可能先天就存在，學者對出生1個月的嬰兒進行姿勢肌協(xié)同作用的評定，如在坐位下對突然的外來干擾是否產(chǎn)生反應。研究結(jié)果顯示，85%1個月嬰兒出現(xiàn)所需要的身體背部姿勢肌的活動，而72%出現(xiàn)身體腹側(cè)肌肉的姿勢性協(xié)調(diào)活動[5]。在2～4或5個月的嬰兒中，保持姿勢肌協(xié)調(diào)活動的頻率增加，并且持續(xù)存在直至生長到7～8個月[6]。坐位下外來干擾因素的操作實驗也證實，特定方向性姿勢肌活動在出生1個月的嬰兒身上即已存在。一旦嬰兒在坐位下出現(xiàn)前伸動作的特定方向性調(diào)整，則意味著從那時起嬰兒即可成功完成抓握。

1.1.2 姿勢控制的第二層次：姿勢調(diào)整的動作策略 屬于精細調(diào)控，主要基于視覺、本體感覺、前庭覺等多種感覺的輸入后，可通過變化募集的數(shù)量，也可通過調(diào)整姿勢肌的募集順序，如從遠端向近端的募集順序或是反向順序等，其中包括預期性收縮的產(chǎn)生，用以協(xié)助整個動作任務過程中的姿勢調(diào)控[3]。預期性姿勢肌活動，被定義為先行于自主運動的姿勢肌活動，它的出現(xiàn)主要根據(jù)所要執(zhí)行的任務、姿勢和年齡而定。此層次的姿勢控制機制于出生后3個月即開始浮現(xiàn)：此時的嬰兒開始適應不同的環(huán)境限制，姿勢控制的活動能力開始發(fā)育。當嬰兒發(fā)育至15～18個月時，將出現(xiàn)坐位下前伸動作的預期性姿勢活動[7]，而站立和行走中的預期性姿勢調(diào)整則出現(xiàn)于18個月以上的嬰兒。

1.2 上肢前伸動作理論基礎(chǔ) 上肢前伸(forward reach)被簡單地定義為上肢將手部由身體中心位置往前帶到空間上目標物的過程，分為運送部分(transportation component)及操作部分(manipulation component)。前伸是上肢動作的運送部分之一，此動作帶領(lǐng)手部順利執(zhí)行日常生活中的操作部分，如抓握、指捏等。上肢前伸動作可從兩個層面進行分析：局部性的或是整體性的動作控制。局部性動作控制是上肢帶領(lǐng)手部前伸到達目標物并執(zhí)行任務時，上肢各肢段間的協(xié)調(diào)；整體性的動作控制是指在手部前伸時的姿勢控制能力，姿勢控制可協(xié)助局部性動作與環(huán)境的互動，局部性及整體性的動作控制彼此配合良好，才可以使動作任務順利完成。

上肢前伸動作是近年來動作控制的熱門主題，其研究理論基礎(chǔ)則基于系統(tǒng)理論。根據(jù)此理論，影響上肢整體動作執(zhí)行的因素分為個人、任務及環(huán)境3個因素，各因素間互相影響，動作的產(chǎn)生主要由3方面互動后自然呈現(xiàn)的結(jié)果[8]。

個人限制因素(individual constraints)主要是指個人內(nèi)在的差異，如4～5個月的嬰兒，即可在仰臥的姿勢下出現(xiàn)手部前伸動作，此時的局部性及整體性姿勢控制并不是成熟的模式。隨著年齡的增長及動作經(jīng)驗增加，控制能力會趨向成熟。

任務限制因素(task constraints)對于前伸動作的影響是多方面的，包括手指操作及完成任務的難易程度等。前伸動作的表現(xiàn)會因不同的作業(yè)目標而改變，如當上肢前伸帶出手的指點動作，上肢各肢段間動作可視為一個動作單位，且動作會偏向前饋控制(feedforward control)；若上肢前伸帶出手的抓握動作，手部動作則會獨立于其他的上肢肢段而出現(xiàn)手掌的抓握，因此，在到達目標物之前會增加動作時間去調(diào)控手部動作的產(chǎn)生，此為回饋控制(feedback control)[9]。若目標物是功能性，則完成動作的質(zhì)量會相對地提高，例如伸手按電燈開關(guān)動作中，手部前伸動作因功能性回饋刺激而表現(xiàn)地更為平順且有效率[10]。其他諸如目標物的方向、遠近及大小等，均會影響前伸動作的表現(xiàn)[11-12]。

環(huán)境限制因素(environmental constrains)主要是因外在環(huán)境的改變，會有不同的動作控制策略。如8個月大的嬰兒在仰臥、端坐位(屈膝坐位)或長坐位(直膝坐位)等姿勢下執(zhí)行手部前伸取物時，均會有不同的動作控制策略，其原則是越靠近支撐部位(body of support,BOS)的肌肉會有較早收縮的情形。同時，若外在環(huán)境提供的姿勢穩(wěn)定性越高，上肢所做出的動作越好[13]。

2 腦癱兒童姿勢控制障礙

2.1 腦癱兒童異常坐姿特點 腦癱是指從出生前到生后1個月內(nèi)因為各種原因引起的腦損傷，而造成姿勢與動作控制異常的癥候群[14]，其受傷部位屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，所以患兒不是身體單一部位的障礙，有可能包括視覺、聽覺、語言、學習和情緒等多種障礙[15]。腦癱兒童最主要的運動功能障礙是執(zhí)行動作時姿勢控制的缺失。而成熟的姿勢控制對執(zhí)行日?；顒邮潜仨毜?，但是對于腦癱兒童而言，在日常生活中維持姿勢穩(wěn)定并執(zhí)行特定動作卻是一項挑戰(zhàn)。

腦癱兒童的坐姿表現(xiàn)根據(jù)患兒的類型而有所差異，如四肢和雙下肢痙攣型的腦癱兒童，坐姿時因軀干伸展肌過度活動導致骨盆后傾而造成大腿內(nèi)收、內(nèi)旋、膝伸展及踝跖屈。而對于肌張力較高的腦癱兒童，坐位時則由于腰部伸展肌和髖關(guān)節(jié)屈肌嚴重攣縮，而導致骨盆前傾[16]。軀干和肢體近端肌群缺乏控制將促進腦癱兒童上肢產(chǎn)生無效率的功能控制。因此，維持正確坐姿對于腦癱兒童而言是一項難題，而促進良好的姿勢對線和穩(wěn)定性的坐姿，則是產(chǎn)生有效率的雙上肢運動的先決條件。

2.2 腦癱兒童姿勢控制特點

2.2.1 姿勢肌的協(xié)同作用和姿勢調(diào)整的動作策略 與正常發(fā)育兒童的姿勢控制相比較，腦癱兒童的協(xié)同作用及動作策略表現(xiàn)較差。大多數(shù)腦癱兒童可產(chǎn)生特定方向性姿勢肌活動，即姿勢控制的基礎(chǔ)層次是完整的。僅有較嚴重的腦癱患兒，如粗大運動功能分級為Ⅳ級或Ⅴ級的患兒，當外界產(chǎn)生或機體本身受到干擾時，不能在瞬間控制姿勢并維持穩(wěn)定[17]，即產(chǎn)生特定方向性姿勢調(diào)整明顯障礙。而穩(wěn)定的姿勢控制又是人體執(zhí)行日?；顒铀貍涞南葲Q條件。因此，腦癱兒童在執(zhí)行某些動作時顯得非常危險且容易跌倒，有研究指出，重度痙攣型雙癱的腦癱患兒(粗大運動功能分級為V級，GMFCS levelV)缺乏特定方向性調(diào)整，其原因主要包括：①姿勢協(xié)同作用不能被制作或規(guī)劃；②感覺通路不能引出協(xié)同的活動[18-19]。因此，可推測缺乏這種基本姿勢構(gòu)成的患兒永遠不可能學會坐位姿勢的保持，盡管接受了充足的訓練。

腦癱兒童最常發(fā)生的功能障礙是姿勢調(diào)整的動作策略障礙，此策略包含對外界環(huán)境的基礎(chǔ)特定方向性調(diào)整的精細調(diào)控，主要基于經(jīng)驗和來自本體感覺、視覺和前庭系統(tǒng)等合并感覺的輸入。學齡前和學齡腦癱兒童常表現(xiàn)為姿勢調(diào)整的精細障礙[14]，其典型特征是：①姿勢肌自上而下的募集順序；②在外來干擾下(但不是前伸過程中)，拮抗肌激活過度；③肌電振幅對特定任務約束缺乏或調(diào)整不完全。

腦癱兒童姿勢肌由上至下募集順序的強烈偏好已被證實，可出現(xiàn)在外來干擾的情況下，如坐位或站立位時，也可出現(xiàn)在坐位下執(zhí)行上肢前伸過程中[1,17]。此策略更多發(fā)生于輕度至中度障礙的腦癱兒童，而由上至下募集順序的強烈偏好則反映患兒處理姿勢控制障礙的策略[1]。同時，意味著頭在空中的穩(wěn)定性是姿勢控制的主要目標[17]。因此，腦癱兒童頸部肌肉早期募集優(yōu)勢為頭部控制訓練打下良好基礎(chǔ)。

腦癱兒童表現(xiàn)出拮抗肌過度共激活，特別是當坐位下受到外來干擾而出現(xiàn)身體向后的晃動時，其肌肉收縮力度，即共激活程度更為顯著[20]。相反地，當身體向前晃動時，拮抗肌的激活程度會下降，這不僅與坐位穩(wěn)定極限較大相關(guān)，而且由于患兒常在坐位下執(zhí)行日常功能活動，其保持穩(wěn)定性的經(jīng)驗較多相關(guān)。在自定速度的自主前伸過程中，拮抗肌幾乎不被激活[20]。腦癱兒童激活的程度似乎是特定任務，常被看作是一種處理有缺陷的姿勢控制的策略[20]，可為患兒提供穩(wěn)定性，但是也會降低肢體的靈活性。因此，為患兒提供輔助支撐，降低其活動范圍可能是解決問題的關(guān)鍵之一。隨著患兒能夠控制各種有挑戰(zhàn)性的姿勢活動時，輔助支撐應逐漸減少，直至降低至患兒能自己處理的水平。

大部分腦癱兒童的肌電振幅調(diào)整不足[20]，由于其動作功能的缺失而產(chǎn)生整合外界信息的困難，于是造成執(zhí)行上肢前伸動作能力障礙[1,20]。痙攣型偏癱患兒在一定程度上應用身體外形結(jié)構(gòu)等信息來調(diào)控坐位下的姿勢肌活動；而痙攣型雙癱患兒則完全缺乏此種調(diào)整能力[1]，患兒可應用來自上肢前伸的信息，如利用上肢前伸的速度調(diào)整特定姿勢肌收縮程度等。

2.2.2 腦癱兒童坐位下執(zhí)行上肢前伸動作時姿勢控制 van der Heide等重點研究腦癱兒童在坐位下執(zhí)行自主前伸過程中姿勢調(diào)控的變化，受試者為2～11歲的腦癱患兒，包括34例痙攣型偏癱兒童和24例痙攣型雙癱兒童。研究結(jié)果證實，各年齡段多數(shù)腦癱患兒均表現(xiàn)出多變的姿勢肌活動。而這種變異性主要是患兒缺乏整體運動模式造成的。對于某些重度腦癱兒童，上肢的前伸運動常伴隨著緩慢而微弱的姿勢肌的緊張性活動，而僅有少數(shù)重度腦癱兒童在前伸過程中，伴有強烈的一致性姿勢肌激活。重度腦癱兒童的姿勢肌的異常模式和其頸部和軀干肌一致，姿勢肌活動多變的患兒常伴有正常頸部肌和軀干肌張力，然而，姿勢肌活動微弱或強壯的患兒則會分別伴有頸部和軀干的張力減退或張力亢進[1]。

另外，此研究也證實在坐位下能夠執(zhí)行前伸運動的腦癱兒童，姿勢調(diào)整的動作策略表現(xiàn)較差。與正常發(fā)育兒童的區(qū)別是，腦癱兒童在姿勢調(diào)整的時間組織以及EMG振幅對特定任務環(huán)境的調(diào)節(jié)能力方面有障礙。但值得注意的是，腦癱兒童就像正常發(fā)育兒童一樣，在坐位下前伸過程中姿勢肌的拮抗肌很少被激活。因此，腦癱兒童在執(zhí)行此任務時不會出現(xiàn)過度的拮抗肌激活。然而，一旦在外來因素的干擾下，如患兒所處的平衡危機感較強時，則會出現(xiàn)拮抗肌的過度激活。這意味著腦癱兒童拮抗肌激活可被視作是一種功能性適應狀態(tài)。

腦癱患兒在上肢前伸過程中軀干運動基本與正常發(fā)育兒童相近[4]。對于正常發(fā)育兒童，軀干的運動與上肢前伸動作完成的質(zhì)量無關(guān)。然而，腦癱患兒軀干運動與前伸質(zhì)量存在正相關(guān)。由此看來，上肢、手和軀干被融合為一體，在上肢前伸活動中用固定的時空順序以一種精確的方式輔助運送手至目標物。此策略程序有利于協(xié)調(diào)的運動，但需要軀干具備穩(wěn)定控制以便通過較長的運動通路。根據(jù)前瞻性臨床研究可推測，若患兒能自主激活上肢和軀干肌，那么在各種活動中均可獲得較好的控制，這就意味著患兒必須學習處理多方向的上肢前伸運動。因此，治療師可通過輕輕固定患兒軀干使其隨著上肢和軀干的移動來導出上肢的前伸運動，但為了拿到所需要的物品，上臂不得不遠離軀干行進一定軌道而達到終點。此訓練可從上肢的前伸過程中，為患兒提供更多相關(guān)的本體感覺輸入以便用于調(diào)整前伸模式。當前伸動作超過全臂長時，也能為體驗上肢自由遠離軀干的運動提供可能性。另外，在上肢移動時戴上重物增加本體感覺輸入強度也可進行姿勢的調(diào)控。針對功能性目標導向訓練，如各種能調(diào)動訓練積極性的設(shè)置是學習的重要先決條件。因此，反復試驗可為選擇有效率的運動模式打下基礎(chǔ)。

3 運動療法對腦癱兒童姿勢控制發(fā)育的療效

促進姿勢控制的發(fā)育可導致較好地執(zhí)行日常活動功能。然而，對于如何促進腦癱兒童的運動發(fā)育及其最好的促進方式至今仍不清楚。臨床實踐中通常存在這樣的問題：如腦癱兒童最好的坐位姿勢是什么樣？是否好的坐位能促進上肢和手的最好功能？

3.1 常規(guī)運動療法 腦癱兒童運動療法的目的主要是改善姿勢控制。但僅有少量與運動療法對姿勢肌活動療效的相關(guān)研究。

針對正常發(fā)育嬰兒的姿勢控制的療效，早期的文獻進行了相關(guān)研究。Hadders-Algra等研究平衡訓練對嬰兒期小兒的坐姿控制療效，將20例出生后5～6個月的嬰兒隨機分為平衡訓練組(平衡訓練每天1次，持續(xù)3個月)和一般訓練組(無平衡訓練)。研究結(jié)果顯示，在姿勢調(diào)整的動作策略方面有明顯療效，與對照組相比，參與平衡訓練組的嬰兒生長發(fā)育明顯加快[21]。另一文獻研究了15例9～11個月的嬰兒，每天完成從仰臥位拉起至站起的動作100次，持續(xù)3 d，研究結(jié)果指出特定方向性調(diào)整的頻率明顯加快，從遠端到近端肌肉募集增加[22]。這意味著平衡訓練可促進正常發(fā)育兒的姿勢控制。

關(guān)于腦癱患兒參與平衡訓練，有文獻報道4例痙攣型雙癱和2例痙攣型偏癱兒童，年齡為7～13歲，每位患兒需每天完成100次平衡干擾訓練，且持續(xù)5 d[16,23]。研究結(jié)果指出，姿勢的特定方向性調(diào)整得到改善，姿勢肌募集加快，由下至上的募集方式使用得較為頻繁，同時調(diào)整肌肉收縮程度的能力也得到改善[16]。在改善姿勢肌活動的同時，姿勢搖擺的力度也相應降低[23]。

3.2 神經(jīng)發(fā)育療法 臨床上認為矯正不正確的坐姿可改善上肢功能，因此治療師常常利用關(guān)鍵點的控制手法給予骨盆正確的調(diào)整，以便增加姿勢穩(wěn)定性及減少不正常肌張力的表現(xiàn)，使腦癱兒童更容易執(zhí)行上肢功能性動作。

有人對20例由于存在高危因素而導致的運動發(fā)育失調(diào)的嬰兒進行早期干預治療，入選標準為出生后3個月，并已確診有異常運動模式，將小兒隨機分為傳統(tǒng)小兒訓練組和實驗組，其中實驗組小兒接受一組以家庭為中心的治療計劃，訓練內(nèi)容基于神經(jīng)元群選擇理論的運動發(fā)育原則，是教育和家庭護理領(lǐng)域一種新的治療理念。而傳統(tǒng)小兒訓練的內(nèi)容主要是接受神經(jīng)發(fā)育療法(Neuro-Developmental Treatment,NDT)。干預治療持續(xù)3個月，當治療后4或6個月時，分別對小兒在輔助坐位下執(zhí)行前伸動作時的姿勢活動進行了評定，4個月時的評定結(jié)果顯示，與正常同齡發(fā)育小兒相比，兩組小兒均缺乏特定方向性活動。6個月評定結(jié)果顯示，實驗組小兒的姿勢控制在某些方面顯著好于傳統(tǒng)訓練組，坐位下特定方向性調(diào)整明顯增多，且坐位下募集完整模式的次數(shù)增多。這意味著接受教育和家庭護理的有高危因素的實驗組小兒經(jīng)過訓練后，姿勢控制得到提高且已達到了與正常發(fā)育同齡兒極為相似的程度。另外，研究數(shù)據(jù)也表明傳統(tǒng)的治療方法，如NDT，雖然在訓練中應用大量的操作且提供充分的姿勢支撐，但是在改善姿勢發(fā)育方面無明顯作用[24]。

3.3 特制坐姿矯正系統(tǒng) 腦癱患兒康復的最基本目標是為其找出最適合的坐姿，使患兒有更多的時間去控制上肢和手，用最理想的方式活動，如進食、交流和洗漱等。特制的坐姿矯正系統(tǒng)在管理腦癱患兒坐位方面扮演著重要角色，早期的相關(guān)研究表明，其對腦癱兒童的治療有一定輔助作用。各種研究曾試圖證明哪一種坐位可被視為是最理想的。有文獻支持直立坐姿[25-26]，如跨坐姿勢；有的認為伴隨軀干前傾的坐姿[27-28]較為理想；另外，一些文獻研究則支持傾斜坐位[16,18]。

為腦癱兒童設(shè)計特制的坐姿矯正系統(tǒng)的目的是通過改善姿勢控制來改善患兒的主動運動控制及降低神經(jīng)肌肉和骨骼損傷。若要在日常生活中持續(xù)維持姿勢的穩(wěn)定，尤其是中到重度的腦癱兒童，應用特制的座椅是十分必要的。然而，僅有少量文獻[29-32]對特制座椅是否能促進上肢和手發(fā)揮最好的功能活動進行相關(guān)研究。其中，A l-Turaiki[29]應用座椅矯正系統(tǒng)觀察177例腦癱兒童，分析后認為81%患者均非常需要坐姿矯正系統(tǒng)，并且指出是腦癱兒童康復治療方法中一個重要、必要的補充。腦癱兒童坐位姿勢好，又可促進頭部、軀干控制能力和雙上肢運動能力，同時提高患者運動功能[31-32]。

3.4 傾斜座椅平面和變換座椅角度 通過傾斜座椅平面和變換座椅角度能否改善此類兒童的坐位姿勢控制經(jīng)常受到爭論。以往學者認為傾斜座椅平面可以改變骨盆的前后傾斜，從而有效地改善骨盆的穩(wěn)定度及促進軀干的控制。Nwaobi從1983年開始進行一系列的研究，通過改變座椅平面使之傾斜，如維持在水平面及后傾15°，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在水平座椅面可以降低腦癱兒童的腰部伸展肌和髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌的異常張力，同時可促進上肢的功能動作[33]。而另有報道則指出變換坐位角度對上肢和手的運動精確性和順暢性無任何優(yōu)勢[34]，前傾座椅支撐面將降低上肢的運動速度[25]。McClenaghan設(shè)計了前傾、后傾和水平等座椅面，指示患兒坐位下執(zhí)行前伸運動，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)前傾座椅面時的身體重心位置較后傾座椅面時向前，從而導致較差的坐位姿勢穩(wěn)定性，而后傾座椅平面可明顯改善坐位姿勢穩(wěn)定性，同時患兒手部操作也較平順[35]。因此，McClenaghan認為在后傾座椅面上，可以避免兒童在執(zhí)行手部動作時軀干往前滑動。Myhr對23例腦癱兒童進行不同角度前傾座椅面的研究，通過攝像機觀察患兒坐姿，結(jié)果顯示前傾座椅平面可使骨盆往前旋轉(zhuǎn)并帶動背部伸展，且頭部也可抬至直立位置[36]。因此，可減少頭部因?qū)沟匦囊Χa(chǎn)生的不正常的反射，如迷路張力反射及非對稱頭部張力反射等。另外，Van der Heide于2003年提出正常兒童在前傾座椅面執(zhí)行上肢手部前伸時，其動作效率有明顯增加[37]，但對于腦癱兒童是否有相同的影響，目前無相關(guān)文獻提及。

較近期的相關(guān)報道[14]也研究了傾斜座椅平面對腦癱兒童，如痙攣型偏癱和雙癱的患兒坐位下姿勢穩(wěn)定性和前伸動作質(zhì)量的作用，研究結(jié)果顯示，不同程度傾斜其座椅平面會影響患兒的姿勢調(diào)整和上肢前伸動作完成的質(zhì)量，其中，座椅平面前傾可改善痙攣型偏癱患兒的姿勢效率和前伸動作的質(zhì)量；反之，后傾則將相應增加姿勢肌活動，并降低頭控的穩(wěn)定性。而對于雙癱患兒，無論是前傾或后傾座椅平面，均會導致患兒姿勢不穩(wěn)。因而，最適合痙攣型偏癱患兒的坐位應為前傾座椅平面，而水平座椅平面則似乎更適合于痙攣型雙癱的患兒。

近期與座椅平面相關(guān)的文獻研究[38-40]，尤其是對于座椅面前傾或后傾的機制觀點仍有許多爭議。盡管座椅平面對于姿勢穩(wěn)定及上肢功能有所影響的現(xiàn)象已經(jīng)被討論過，但是何種座椅平面以及傾斜的具體角度對坐位姿勢控制與上肢功能效率最理想?yún)s還沒有一致的看法，仍有待進一步的研究。

4 結(jié)論

綜上所述，在正常發(fā)育過程中，姿勢控制的基礎(chǔ)層次從嬰兒早期既已活躍，這意味著在產(chǎn)后嬰兒的早期，即已存在特定方向性姿勢調(diào)整，根據(jù)年齡及任務難易程度的不同而改變，隨著年齡的增加趨向成熟策略。

與正常兒童的姿勢控制相比，腦癱兒童的協(xié)同作用及動作策略表現(xiàn)較差，患兒有產(chǎn)生特定方向性調(diào)整的能力，但是在募集特定方向性調(diào)整的能力方面，則表現(xiàn)出明顯的發(fā)育遲滯。而不能完成坐位的重度腦癱患兒缺少特定方向性調(diào)整，可能很難獲得獨立坐位能力?？傊械哪X癱兒童均表現(xiàn)出姿勢調(diào)控的動作策略障礙。

目前，針對運動療法對腦癱兒童姿勢控制的研究主要在于特制座椅的應用、傾斜和改變座椅面和角度以及各種平衡訓練，而缺少對某一種特定治療方式在腦癱兒童中應用療效的研究。今后需要進行更多更具體細致的研究，特別是運動療法對于腦癱兒童姿勢控制應用效果的探討。

[1]van der Heide JC,Berger C,Fock JM,et al.Postural control during reaching in preterm children w ith cerebral palsy[J]. Dev Med Child Neurol,2004,46:253-266.

[2]Kramer JF,Ashton B,Brander R.Training of head control in the sitting and semi-prone positions[J].Child Care Health Dev,1992,18:365-376.

[3]Forssberg H,Hirschfeld H.Postural adjustments in sitting humans follow ing external perturbations:muscle activity and kinematics[J].Exp Brain Res,1994,97:515-527.

[4]van der Heide JC,Hadders-Algra M.Posturalmuscle dysfunction in children w ith cerebral palsy[J].Neural Plast,2005,12: 197-203.

[5]Hedberg A,Brogren-Carlberg E,Forssberg H,et al.Development of postural adjustments in sitting position during the first half yearof life[J].Dev Med Child Neurol,2005,47:312-320.

[6]Hedberg A,Forssberg H,Hadders-Algra M.Early development of postural adjustments in sitting position:evidence for the innate origin of direction specificity[J].Exp Brain Res,2004, 157:10-17.

[7]van der Heide JC,Otten B,van Eykern LA,etal.Development of postural adjustments during reaching in sitting children[J]. Exp Brain Res,2004,151:32-45.

[8]Shumway-Cook A,WollacottMG.Motor Control:Theory and Practical Applications[M].2nd ed.Baltimore,MD:Williams &Wilkins,2001.

[9]Marteniuk RG,Leavitt JL,Mackenzie CL,etal.Functional relationships between grasp and transport components in a prehension task[J].Can JPsychol,1984,41:365-368.

[10]Volman MJ,Wijinroks A,Vermeer A.Effect of task context on reaching performance in children w ith spastic hemiparesis[J].Clin Rehabil,2002,16:684-692.

[11]Ju YH,You JY,Cherng RJ.Effectof task constrainton reaching performance in children w ith spastic diplegic cerebral palsy[J].ResDev Disabil,2010,31(5):1076-1082.

[12]Chang JJ,Wu TI,WuWL,etal.Kinematicalmeasure for spastic reaching in children w ith cerebral palsy[J].Clin Biomech, 2005,20:381-388.

[13]van der Fits IBM,Klip AWJ,van Eykern LA.Postural adjustments during spontaneous and goal directed arm movement in the first year of life[J].Behav Brain Res,1999,106(1-2): 75-90.

[14]Brogren CE,Hadders-A lgra M.Postural dysfunction in children w ith cerebral palsy:some implications for management[J].Neural Plast,2005,12:149-158.

[15]Bax MG,Goldstein MR,Rosenbaum P,etal.Executive committee for the definition of cerebral palsy.Proposed definition and classification of cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol, 2005,47:571-576.

[16]Bobath B,Bobath K.Motor development in the different types of cerebral palsy[M].London:William Heinemann, 1975.

[17]de Graaf-PetersVB,Blauw-Hospers CH,Dirks T,etal.Developmentof postural control in typically developing children and children w ith cerebral palsy:possibilities for intervention?[J]. NeurosciBiobehav Rev,2007,31(8):1191-1200.

[18]Hadders-Algra M,van der Fits IBM,Stremmelaar EF,et al. Development of postural adjustments during reaching in infantsw ith cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,1999,41: 766-776.

[19]Hadders-AlgraM,Brogren E,Katz-Salamon M,etal.Periventricular leukomalacia and preterm birth have a detrimental effecton posturaladjustments[J].Brain,1999,122:727-740.

[20]WoollacottM,Shumway-Cook A,Hutchinson S,et al.Effect of balance training onmuscle activity used in recovery of stability in children w ith cerebral palsy:a pilot study[J].Dev Med Child Neurol,2005,47:455-461.

[21]Hadders-Algra M,Brogren E,Forssberg H.Training affects the developmentof postural adjustments in sitting infants[J].J Physiol,1996,493:289-298.

[22]Sveistrup H,WoollacottM.A longitudinal study of the development of postural control in infants[J].Journ Mot Behav, 1996,28:58-70.

[23]Shumway-Cook A,Hutchinson S,Kartin D,et al.Effect of balance training on recovery of stability in children w ith cerebralpalsy[J].Dev Med Child Neurol,2003,45:591-602.

[24]Blauw-Hospers CH,de Graaf-Peters VB,Dirks T,etal.Does early intervention in infants at high risk for a developmental motor disorder improvemotor and cognitive development[J]? NeurosciBiobehav Rev,2007,31(8):1201-1212.

[25]NwaobiOM.Seating orientation and upper extremity function in children w ith cerebral palsy[J].Phys Ther,1987,67: 1209-1212.

[26]Green EM,Nelham RL.Developmentof sitting ability,assessmentof children w ith amotor handicap and prescription of appropriate seating systems[J].Prosthet Orthot Int,1991,15: 203-216.

[27]Pope PM,Bowes CE,Booth E.Postural control in sitting.The SAM system:evaluation of use over three years[J].Dev Med Child Neurol,1994,38:241-252.

[28]Reid DT.The effectsof the saddle seaton seated postural control and upper extremity movement in children w ith cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,1996,38:805-815.

[29]Al-TuraikiMH.Seating orthotics for young cerebral palsy patients:a reporton practice in SaudiArabia[J].Disabil Rehabil, 1996,18:335-340.

[30]Rigby PJ,Ryan SE,Campbell KA.Effectof adaptive seating devices on the activity performance of children w ith cerebral palsy[J].Arch PhysMed Rehabil,2009,90(8):1389-1395.

[31]Chung J,Evans J,Lee C,etal.Effectiveness of adaptive seating on sitting posture and postural control in childrenw ith cerebralpalsy[J].Pediatr Phys Ther,2008,20(4):303-317.

[32]Ryan SE.An overview of systematic reviewsof adaptive seating interventions for children w ith cerebral palsy:where do we go from here?[J].Disabil Rehabil Assist Technol,2012,7(2): 104-111.

[33]Nwaobi OM,Brubaker CE,Cusick B.Electromyographic investigation of extensor activity in cerebral palsied children in different seating positions[J].Dev Med Child Neurol,1983, 25:175-183.

[34]Seeger BR,Caudry DJ,O'Mara NA.Hand function in cerebral palsy:The effect of hipflexion angle[J].Dev Med Child Neurol,1984,26:601-606.

[35]McClenaghan BA,Tohnbs L,M ilner M.Effects of seat-surface inclination on postural stability and function of the upper extremities of children w ith cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,1992,34:40-48.

[36]Myhr U,vonWendt L.Improvementof functionalsitting position for children w ith cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,1991,33:246-256.

[37]van der Heide JC,BertO,Van Eykern LA,etal.Development of postural adjustments during reaching in sitting children[J]. Exp Brain Res,2003,151:32-45.

[38]M ijna HA,Jolanda CH,Johanna MF,etal.Effectof seat surface inclination on postural control during reaching in preterm childrenw ith cerebralpalsy[J].Phys Ther,2007,87(7):1-11.

[39]McNamara L,Casey J.Seat inclinations affect the function of children w ith cerebral palsy:a review of the effect of different seat inclines[J].DisabilRehabil,2007,2(6):309-318.

[40]Cherng RJ,Lin HC,Ju YH,etal.Effect of seat surface inclination on postural stability and forward reaching efficiency in children w ith spastic cerebral palsy[J].Res Dev Disabil,2009, 30(6):1420-1427.

Seating PosturalControlDysfunction in Children w ith Cerebral Palsy(review)

ZHANGQi.DepartmentofPaediatric Physical Therapy,Capital Medical University School ofRehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

Postural controldysfunction isone of the key problems in childrenw ith cerebralpalsy(CP),which interferesw ith the activities of daily living.Seating is critical for upper extrem ity movement in children w ith CP.Compared w ith their typically developing peers, children w ith CP in generalhave the ability to generate direction-specific adjustments,but they show a delayed development in the capacity to recruit direction-specific adjustments in tasks w ith amild postural challenge.At present,the treatment approaches of physical therapy mainly included:application of the special sitting system,change of the seat surface inclination and various balance exercise.However, there is limited number of studies on the effect of special training on postural development in children w ith CPand further researches are needed.

cerebralpalsy;children;forward reachwhile sitting;postural controldysfunction;physical therapy;review

R742.3

A

1006-9771(2012)10-0922-05

2012-08-17

2012-09-18)

中國康復研究中心課題(No.2010-9)。

1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院兒童物理療法科，北京市100068。作者簡介：張琦(1966-)，女，北京市人，碩士，副主任技師，副教授，主要研究方向：腦癱、腦外傷及脊髓損傷的運動療法。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.10.008