李惠蘭，劉蘭群

認知是大腦高級功能之一，是人們認識和知曉事物過程的總稱[1]，包括感覺、知覺、注意、記憶、概念形成、思維、推理等，是康復(fù)醫(yī)學研究的重點問題[2]。腦卒中患者認知障礙的發(fā)生率達37.1%，不同形式、不同程度的認知功能障礙使患者生活能力受限，生活質(zhì)量降低[3]。腦卒中后認知障礙亦影響軀體、行為和情緒等諸多方面的康復(fù)，而且對患者的遠期影響超過軀體障礙本身。所以，對認知功能障礙的有效治療目前越來越受到重視?，F(xiàn)就其中醫(yī)認識、中醫(yī)藥治療方面綜述如下。

1 中醫(yī)認識

1.1 病因病機 認知功能障礙在中醫(yī)學中沒有相應(yīng)的病名，其臨床表現(xiàn)主要為注意力、執(zhí)行功能下降，反應(yīng)遲鈍，記憶損傷，可見于“善忘”、“健忘”、“多忘”、“液脫”、“腦髓消”等癥，屬于神志病范疇。中醫(yī)學認為神志病病位在腦，其本在腎，與心、肝、脾等臟腑密切相關(guān)。其發(fā)病機制，多認為與虛、火、痰、瘀有關(guān)，氣血不足或精血虧虛，或風痰上蒙清竅，或瘀血阻滯，竅閉神匿，神失所用而致該病。

安娜等認為主要病位在腦，病性屬本虛標實，即臟腑氣血虛損為本，痰瘀閉塞清竅為標，其中氣血失衡導(dǎo)致的神明失用是主要病機[4]。李浩等認為，腦卒中后認知障礙以臟腑功能虛損(心、肝、脾、腎虧虛)為本，以痰濁、瘀、毒為標[5]。韓萍等認為血濁蒙竅是腦卒中后認知障礙發(fā)生的病理樞紐，并貫穿始終[6]。李國輝等則認為本病是由于七情內(nèi)傷，久病耗損，年邁體虛，而致氣、血、痰、瘀、郁為患，漸至氣血不足，腎精虧耗，痰瘀互阻，腦髓失養(yǎng)而發(fā)病[7]。

1.2 證候研究 腦卒中后認知障礙的中醫(yī)證候分型尚無統(tǒng)一標準。調(diào)查表明，腦卒中后認知障礙患者最常見證候是腎精虧虛，其次是痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)，臟滯濁留、肝陽上亢、氣血虧虛及熱毒內(nèi)盛證也占有一定比例。何迎春等根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》有關(guān)主證，擬訂腦卒中后認知障礙的基本證型，包括脾腎兩虛型、濕熱壅滯型、痰濕阻絡(luò)型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型[8]。楊承芝等參照《血管性癡呆辨證量表》，擬訂辨證草案為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、熱毒內(nèi)盛證、肝陽上亢證、腑滯濁留證和氣血虧虛證[9]。陳淑慧等在研究歷代文獻的基礎(chǔ)上，擬訂認知障礙的基本證型為血瘀證、腎虛證、脾氣虛證、心血虛證、痰濁證、肝郁證[10]。楊志敏等對老年患者的中醫(yī)證候分布情況初步研究中得出腎虛型最常見，其后依次是心血虛型、血瘀型、脾虛型、痰濁型[11]。

2 治療

臨床應(yīng)用西藥與中藥治療輕度認知功能障礙的研究很多，且都證實了藥物的有效性。常見的西藥包括乙酰膽堿酯酶抑制劑、抗谷氨酸能藥物、鈣通道阻滯劑、促神經(jīng)細胞代謝劑、抗氧化劑、非類固醇類抗炎劑、激素替代療法等[12]，主要是對癥治療，臨床應(yīng)用存在局限性，尚缺乏廣泛公認有效的治療方案。中醫(yī)藥多采用補腎益心、健脾益氣、祛痰活血通絡(luò)等方藥及針刺治療，正逐漸被人們接受。

2.1 中藥治療 中藥治療腦卒中后認知障礙取得較好效果，臨床上可見復(fù)方制劑、單味藥及中成藥治療。洪創(chuàng)雄等采用補腎益心健脾法治療高血壓輕度認知功能障礙患者40例，有效率72.5%[13]。謝欽達應(yīng)用加減大補陰丸治療老年認知功能障礙患者35例，總有效率91.43%[14]。王富宏等發(fā)現(xiàn)，加味五子衍宗顆粒和銀杏葉膠囊均可提高輕度認知功能障礙(MCI)患者的記憶力，CT檢測顯示患者海馬指數(shù)和顳角寬度明顯變小[15]。李智杰等采用天地精丸治療輕度認知障礙，總有效率為86.96%，且安全，未見毒副反應(yīng)[16]。

可以改善認知障礙的單味中藥常見的有三七、人參、黃芪、當歸、靈芝、白芍、山藥、藏紅花、遠志、銀杏葉、石菖蒲、淫羊藿、何首烏、海馬、益智仁、鎖陽、五味子、女貞子、菟絲子、茯苓、杜仲、枸杞子、鹿茸、冬蟲夏草等，這些藥物可以改善腦循環(huán)、促進神經(jīng)細胞代謝，從而改善認知功能。臨床常用的中成藥有養(yǎng)血清腦顆粒、銀杏葉片、首烏延壽丹、益智康腦丸、五加參注射液等，都對腦卒中后認知障礙有效。

2.2 針灸治療 針刺在改善腦卒中后遺癥，特別是運動功能方面取得了較好的臨床療效。目前針灸治療對腦卒中后認知功能影響的研究逐漸受到重視。

2.2.1 體針療法 體針治療認知功能障礙多選督脈經(jīng)穴、內(nèi)關(guān)、神門等。于濤等采用益氣調(diào)血、扶本培源法，針刺膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān)[17]，治療12周后，患者認知能力、行為能力、中醫(yī)癥候評分均較治療前明顯改善。周曉平等用調(diào)神通絡(luò)針刺法(風府、百會、神庭、本神、素髎、內(nèi)關(guān)、后溪、陽陵泉、太溪)及腦卒中常規(guī)針刺法(顳三針、肩髃、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、太沖)分別治療腦梗死后認知功能障礙，治療15次后，調(diào)神通絡(luò)法可明顯提高認知功能，而常規(guī)針刺不能提高認知功能[18]。李國輝等以針刺結(jié)合認知康復(fù)訓練治療輕度認知功能障礙，取穴四神聰、本神、百會、風池，認知訓練根據(jù)患者的興趣有步驟地進行抄寫、描寫、聽寫的訓練，注意力及手眼協(xié)調(diào)能力的訓練，記憶訓練，計算訓練，綜合分析能力訓練，游戲訓練，結(jié)果表明針刺結(jié)合認知康復(fù)訓練治療輕度認知功能障礙療效優(yōu)于尼莫地平[19]。

2.2.2 頭針療法 頭為“諸陽之會”。頭針治療腦卒中為現(xiàn)代臨床醫(yī)學所重視。許健鵬等用頭部圍針法加體針治療偏癱認知障礙22例，結(jié)合運動療法、作業(yè)療法、語言療法和認知訓練，治療4周，結(jié)果治療組的認知功能篩選檢查(CCSE)和洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套測驗(LOTCA)評分提高幅度大于對照組[20]。謝冬玲等觀察頭皮針治療對腦卒中患者認知功能的影響，取額中線、頂中線、顳前線(病側(cè))、顳后線(病側(cè))，針刺后接低頻電子脈沖治療儀，認知電位P300及韋氏成人智力量表評定結(jié)果顯示頭針組療效明顯優(yōu)于對照組[21]。

2.2.3 靳三針法 靳三針是廣州中醫(yī)藥大學靳瑞教授創(chuàng)立的一套針灸方案。所謂“三針”是指治療某些疾病3個最重要、最常用的穴位。靳三針有許多處方，其中的益智清神類如智三針、四神針、腦三針、顳三針等對小兒智力低下、老年性癡呆(AD)、血管性癡呆(VD)、健忘等表現(xiàn)為認知功能障礙的疾病有良好效果。徐世芬等以多中心隨機對照來研究靳三針對腦卒中偏癱患者認知功能和日常生活能力的影響，靳三針組取穴：顳三針(耳尖直上發(fā)際2寸處為第1針，第1針水平向前后各旁開1寸為第2、3針)，遲緩癱取足三針(伏兔、足三里、陽陵泉)、手三針(曲池、外關(guān)、合谷)，痙攣癱取上肢攣三針(極泉、尺澤、內(nèi)關(guān))、下肢攣三針(鼠蹊、陰陵泉、三陰交)；對照常規(guī)針刺組取穴：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖，用功能綜合評定量表(FCA)、簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)以及改良Barthel指數(shù)(MBI)評定，靳三針療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺方法[22]。

2.2.4 醒腦開竅針法 醒腦開竅針刺法是石學敏院士創(chuàng)立的治療腦卒中的針法，經(jīng)30余年的臨床與基礎(chǔ)研究，已經(jīng)形成以醒腦開竅針刺法為主的腦卒中綜合診療體系。醒腦開竅針法的基本內(nèi)容包括以下5個方面：①在病機上認為腦卒中的主要機制是竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，致元神無所附，肢無所用；②在立法處方上根據(jù)竅閉神匿病機，立醒腦開竅大法；③在治療上以開竅啟閉，改善元神之府大腦的生理機能為主；④在處方上以陰經(jīng)穴為主，水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交等為主穴，極泉、尺澤、委中、合谷等為輔穴；⑤在手法操作上，對配伍腧穴操作進行量化規(guī)范，逐一確定腧穴位置、進針深度、針刺方向、施術(shù)手法、施術(shù)時間、針刺效應(yīng)及針刺最佳間隔時間等，使醒腦開竅針刺法日趨規(guī)范化、劑量化、科學化。柳華等針刺主穴內(nèi)關(guān)(雙)、人中、三陰交(患側(cè))；配穴：足三里(患側(cè))、豐隆(患側(cè))、氣海、風池(雙)、太沖(患側(cè))、尺澤(患側(cè))、百會，行醒腦開竅針法，治療3周后，針刺組日常生活活動能力及認知功能明顯優(yōu)于非針刺組[23]。

2.2.5 眼針療法 李志予眼針治療慢性腦供血不足患者的認知障礙，針刺雙側(cè)的上焦區(qū)、腎區(qū)、脾區(qū)，8周后MMSE評價結(jié)果表明，眼針療法對慢性腦供血不足患者認知功能障礙有良好效果[24]。

2.2.6 舌針療法 李滋平以舌針治療VD，選心穴(舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中線向后1寸，旁開0.4寸)、腎穴(沿舌面前后正中線向后1.6寸，旁開0.4寸)，以MMSE、HDS評價，結(jié)果表明治療組總有效率優(yōu)于對照組[25]。

2.2.7 穴位注射 宮洪濤等在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用淫羊藿注射液穴位注射治療VD，穴取雙側(cè)足三里、腎俞、內(nèi)關(guān)依次選用，8周后穴位注射組總改善率為86.7%，明顯高于藥物組(66.7%)，穴位注射組智力量表改善情況亦較藥物組提高[26]。

此外，臨床還多見以針刺為主，配合灸法、中藥或西藥同時進行治療，亦取得良好的臨床效果[27-28]。近年來的實驗研究更是從不同側(cè)面、不同角度、不同深度及不同途徑探索了其作用機理，更加完善了針刺治療認知障礙的理論依據(jù)。

2.3 康復(fù) 大量研究提示，腦卒中后認知功能訓練不僅可以改善患者的認知功能障礙，而且在促進運動功能恢復(fù)，提高ADL能力方面也有重要作用[29]。Engstad認為，腦卒中后認知障礙的非藥物療法，如運動訓練、社會交往訓練等可能是調(diào)動其潛力的非常好的治療方法[30]。

目前開展的認知康復(fù)方法主要有一對一康復(fù)訓練、認知康復(fù)專業(yè)訓練設(shè)備和虛擬認知康復(fù)，通過互聯(lián)網(wǎng)進行遠程控制的認知康復(fù)等[31-35]。對認知障礙的治療，首先要通過認知功能評定，對認知障礙的類型進行詳細鑒別，找出問題所在，然后有針對性地進行專項或(和)綜合康復(fù)訓練。認知訓練包括注意、記憶、思維、推理、運算、知覺等方面的訓練，多是通過視覺、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色、物體的結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等刺激，讓患者做出反應(yīng)。根據(jù)患者的具體認知功能狀況，采取靈活多變的方法，盡可能多地利用周圍有益的環(huán)境因素給予患者良性刺激，以促進其認知功能的改善。

2.4 其他治療 此外還有高壓氧療法、心理療法、娛樂療法及針對認知損害的不同方面而采取相應(yīng)的治療方法等。

3 結(jié)語

目前關(guān)于認知障礙的中醫(yī)理論與臨床研究已取得了一定的進展，但有關(guān)腦卒中后認知障礙的病因病機、中醫(yī)證候和臨床治療研究還很有限，主要是其病名及辨證分型的統(tǒng)一標準尚未確立，病因病機分析有待進一步完善。中醫(yī)藥治療腦卒中后認知障礙具有多環(huán)節(jié)、多水平、多途徑的優(yōu)點，其作為一種行之有效的治療手段正逐漸被人們接受，且前景廣闊。但中藥復(fù)方、單味藥及中成藥的療效還需要大量的試驗與臨床研究。針灸是治療認知功能障礙的有效途徑之一，但具體操作的標準性、統(tǒng)一性、可重復(fù)性尚有待提高，在治療方法和選穴上尚缺乏最有效的優(yōu)化方案。針灸治療認知障礙的臨床試驗尚需完善方法學內(nèi)容，擴大樣本，延長隨訪時間，選擇適合的信度、效度高的評定方法，客觀準確地反映療效。

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