王茂生 李 君 指導(dǎo) 楊淑蓮

（河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

髓毒相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之白血病，其特征為骨髓及造血組織中某型白血病細(xì)胞的彌漫性增生，浸潤(rùn)全身各種組織及臟器。臨床主要表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血、胸骨壓痛、肝脾及淋巴結(jié)不同程度腫大；外周血中也有白細(xì)胞量和質(zhì)的改變等。廊坊市中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療急、慢性髓毒40余年，取得了較好的療效，茲將髓毒中醫(yī)診療要點(diǎn)作如下總結(jié)。

1 確定病名

中醫(yī)學(xué)尚無(wú)統(tǒng)一的白血病病名，根據(jù)癥狀多屬于中醫(yī)學(xué)“急勞”、“血證”、“溫病”、“癥瘕”、“瘰疬”等范疇。 現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床實(shí)踐豐富和發(fā)展了白血病病因病機(jī)學(xué)說(shuō)［1-3］，但仍難以統(tǒng)一。筆者認(rèn)為髓毒是發(fā)生于骨髓，播散于血液的一類(lèi)惡性疾病，多因正氣內(nèi)虛，感受邪毒，不解入里，或情志失調(diào)，飲食損傷等因素而致毒熱內(nèi)生，日久毒邪蘊(yùn)結(jié)骨髓，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液生化、運(yùn)行失常。其主要病理變化為骨髓造血失司，氣血生化乏源而氣血虧虛，毒熱乘虛內(nèi)擾而迫血妄行，加之氣血津液運(yùn)行失常，液聚成痰，血聚成瘀，痰瘀互阻，日久積滯而成癥瘕瘰疬。臨床以面色蒼白，乏力短氣，反復(fù)低熱或壯熱口渴，肌膚灼熱，皮現(xiàn)紫癜，齒鼻衄血，頜下、頸部、腋窩可觸及痰核瘰癘或脅下癥塊（肝脾腫大），按之堅(jiān)硬，時(shí)有脹痛為主癥，具有起病急、變化快、癥狀重、死亡率高的特點(diǎn)，傳變與溫病類(lèi)似，初起即見(jiàn)血分證及營(yíng)分證，故“髓毒”這一命名最能體現(xiàn)其邪毒內(nèi)蘊(yùn)的發(fā)病機(jī)制。

2 辨證論治

依據(jù)臨床證候，結(jié)合八綱、臟腑辨證，分為氣陰兩虛、熱毒熾盛、痰核瘰疬、癥瘕積聚4型辨證論治，邪毒內(nèi)蘊(yùn)貫穿疾病始終，清熱解毒用于治療全程，同時(shí)亦應(yīng)注意扶正?，F(xiàn)分述如下。

2.1 邪毒內(nèi)蘊(yùn) 氣陰兩虛 主癥：面色蒼白，乏力氣短，腰膝酸軟，自汗盜汗，反復(fù)低熱。兼癥：食少納呆，皮膚時(shí)現(xiàn)紫癜。舌象；舌質(zhì)淡或淡紅，苔薄白或少苔。脈象：細(xì)數(shù)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方藥：本院自擬參芪殺白湯加減?；舅幬锝M成：黨參15 g，黃芪 20 g，沙參 15 g，生地黃 12 g，天冬 15 g，地骨皮 20 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草 30 g，黃藥子 10 g，當(dāng)歸 10 g，枸杞子10 g，甘草6 g。方中黨參、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血；天冬、沙參、生地黃、地骨皮滋陰清熱涼血；半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子清熱解毒；甘草調(diào)和諸藥。若食少納呆加焦三仙；衄血或紫癜加仙鶴草、側(cè)柏炭。

2.2 邪毒內(nèi)蘊(yùn) 熱毒熾盛 主癥：壯熱口渴，肌膚灼熱，皮現(xiàn)紫癜，齒鼻滲血，血色鮮紅，小便黃赤，大便秘結(jié)。兼癥：口干口苦，骨痛。舌象；舌紅，苔黃。脈象：脈洪數(shù)或滑數(shù)。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：犀角地黃湯加減。藥物組成：羚羊角粉1.0 g，生地黃 25 g，牡丹皮 15 g，生石膏 30 g，大青葉 30 g，玄參 15 g，茜草 15 g，黃芩 10 g，梔子 10 g，白茅根 20 g，仙鶴草 20 g，側(cè)柏葉炭 10 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草 30 g，黃藥子 10 g，甘草 10 g。方中羚羊角粉、生地黃、牡丹皮、生石膏、大青葉、玄參清氣涼血；茜草、白茅根、仙鶴草、側(cè)柏葉炭涼血兼收斂止血；黃芩、梔子清瀉三焦熱毒；半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子清熱解毒抗癌；甘草調(diào)和諸藥。

2.3 邪毒內(nèi)蘊(yùn) 痰核瘰癘 主癥：身微熱，面色不華，神疲乏力，頜下、頸部、腋窩痰核瘰癘。兼癥：咽痛，盜汗。舌象：舌質(zhì)暗，苔白。脈象：脈弦細(xì)。治法：清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：散結(jié)潰堅(jiān)湯加減。藥物組成：太子參15 g，黃芩15 g，知母15 g，當(dāng)歸10 g，天花粉 15 g，玄參 10 g，桔梗 15 g，昆布 15 g，丹參 15 g，夏枯草15 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草 30 g，黃藥子 10 g，甘草 10 g，貝母10 g。方中太子參、玄參益氣養(yǎng)陰；黃芩、知母清熱解毒；天花粉、昆布、夏枯草、貝母軟堅(jiān)散結(jié)；當(dāng)歸、丹參活血化瘀；半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子解毒抗癌；桔梗、甘草利咽解毒；諸藥合用，共奏清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)之功。

2.4 邪毒內(nèi)蘊(yùn) 癥瘕瘀血 主癥：形體消瘦，面色不華，脅下癥塊（肝脾腫大），按之堅(jiān)硬，時(shí)有脹痛。兼癥：午后低熱，自汗，盜汗，衄血。舌象：舌質(zhì)暗淡有瘀斑或舌黯紅。脈象：細(xì)澀。治法：活血化瘀，軟堅(jiān)消癥。方藥：桃紅四物湯合鱉甲煎丸加減?；舅幬锝M成：桃仁 12 g，紅花 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，赤芍 12 g，丹參15 g，鱉甲 10 g，生牡蠣 30 g，生大黃 6 g，半枝蓮 15 g，白花蛇舌草30 g，黃藥子10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，甘草 10 g。 方中桃紅四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀；三棱、莪術(shù)、生大黃加強(qiáng)破血逐瘀之力；鱉甲、生牡蠣軟堅(jiān)消癥；半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子解毒抗癌；甘草和中，調(diào)和諸藥。

3 臨證備要

3.1 邪毒內(nèi)蘊(yùn)，氣陰兩虛為本，氣血痰濕瘀阻為標(biāo) 上述各證型中以邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛型為基本證型，以益氣養(yǎng)陰、解毒活血為其基本治療大法，以自擬的參芪殺白湯為基本方藥［4］。其他證型均是在邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛基本病機(jī)基礎(chǔ)上伴見(jiàn)氣、血、痰濕瘀阻而為病。若伴溫?zé)嵝岸緹胧⒄?，加用清熱解毒、涼血止血藥味治療；伴癥瘕積聚者，加用破血軟堅(jiān)藥味施治；伴痰核瘰疬者，加用消瘰散結(jié)藥味治療。在臨床中，以氣陰兩虛型最為常見(jiàn)，且可貫穿髓毒各型之始終。相對(duì)而言，熱毒熾盛型與瘰疬痞塊型比較少見(jiàn)，且治療效果也以氣陰兩虛型緩解率高，其他證型差之。對(duì)急性白血病而言，急性髓性白血病以氣陰兩虛及溫?zé)狃鲅统Ｒ?jiàn)，急性淋巴細(xì)胞白血病則以氣陰兩虛伴癥瘕、瘰疬型多見(jiàn)。慢性白血病以癥瘕瘀血證為主。

3.2 辨病與辨證相結(jié)合為基本原則 由于本病的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，合并癥多，每多虛實(shí)夾雜之證，故治療中應(yīng)辨病與辯證相結(jié)合，抓住主要矛盾，雖扶正與祛邪常相結(jié)合，但各有側(cè)重。辯證的同時(shí)，必須結(jié)合辨病用藥，即需于辨證方中同時(shí)使用抗癌之品。在疾病早期或緩解后復(fù)發(fā)期，邪實(shí)而正氣未虛時(shí)，以攻邪為主，可在辨證施治的方藥中，選加半枝蓮、黃藥子、白花蛇舌草、山豆根、龍葵、蟾酥等以解毒抗癌；在疾病中期處于邪正斗爭(zhēng)，正氣漸虛而邪氣尚實(shí)，治以攻補(bǔ)兼施，方藥以養(yǎng)陰清熱解毒，可選用大補(bǔ)陰丸、犀角地黃湯等，可加入板藍(lán)根、大青葉、金銀花、連翹、白花蛇舌草，氣虛加黃芪、黨參；疾病晚期或化療后期正氣虛而邪氣盛或全身衰竭期，以補(bǔ)為主，兼清熱解毒藥，參芪殺白湯加減以扶助正氣。筆者曾單獨(dú)應(yīng)用消癌平注射液治療患者6例，獲完全緩解3例，部分緩解1例，無(wú)效2例，最長(zhǎng)緩解期 15 個(gè)月，取得初步療效［5］。

4 中西醫(yī)優(yōu)化選擇

目前國(guó)內(nèi)外的髓毒（白血病）治療仍以化療為主，盡管新的化療藥物不斷研制，新的化療方案不斷涌現(xiàn)，支持療法不斷加強(qiáng)，生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑在臨床得到應(yīng)用，使治療效果有所提高，但患者因化療毒副作用難以獲得較佳的生存質(zhì)量，且最終仍有80%左右白血病患者復(fù)發(fā)，殘留的白血病細(xì)胞持續(xù)存在，難以獲得長(zhǎng)期無(wú)病生存?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨髓移植（BMT）的臨床應(yīng)用，使部分白血病患者獲得長(zhǎng)期生存，但價(jià)格昂貴，供髓來(lái)源不足，限制了臨床上的廣泛應(yīng)用。

根據(jù)本院30余年來(lái)治療髓毒的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療髓毒，確能提高療效，延長(zhǎng)生存期。治療中應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，以西醫(yī)化療快速控制病情，降低病死率，以中醫(yī)藥治療減少各種并發(fā)癥、減輕化療毒副反應(yīng)、鞏固及增強(qiáng)化療療效、延長(zhǎng)無(wú)病生存期，特別是對(duì)不能耐受化療的老年及兒童患者更突顯出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［6］。

4.1 增強(qiáng)療效，減輕副作用 采用序貫中醫(yī)療法參與白血病患者造血干細(xì)胞移植［7］顯示：黃芪注射液 60～80 mL聯(lián)合 G-CSF動(dòng)員后采集造血干細(xì)胞較對(duì)照組平均提高采集干細(xì)胞數(shù)1.26×108/kg，CD34＋細(xì)胞提高 0.62%； 回輸移植期應(yīng)用參芪扶正注射液、生脈或參麥注射液等可明顯改善患者乏力、納差、心慌等癥狀，增進(jìn)患者食欲，預(yù)防患者心肌損害；辨證中藥參與治療移植物抗宿主病，可明顯減手足紅脹、麻、痛、惡心，飲食無(wú)味，口腔潰瘍，口角干裂潰爛，腹瀉，黃疸等排異癥狀，對(duì)Ⅰ～Ⅱ度移植物抗宿主病效果明顯；應(yīng)用復(fù)方丹參注射液預(yù)防肝靜脈閉鎖綜合征，副作用小，無(wú)1例發(fā)生本并發(fā)癥。中藥聯(lián)合化療可逆轉(zhuǎn)髓毒患者多藥耐藥，提高緩解率［8］。本院應(yīng)用生脈丹參注射液配合化療治療耐藥急性髓系白血病P170（+）患者共計(jì)70例，治療組完全緩解 16例，占 45.71%，部分緩解 5例，占 14.29%，總有效率占60%。對(duì)照組完全緩解10例，占28.57%，部分緩解1例，占2.86%，總有效率31.43%?；熀驪170（+）患者檢測(cè)化療組明顯低于對(duì)照組。另外在化療期間，患者多有惡心、嘔吐、食少、納呆、體倦乏力等表現(xiàn)，可及時(shí)給予生脈散合二陳湯以益氣養(yǎng)陰，健脾和胃，減輕化療帶來(lái)的胃腸道反應(yīng)，使化療順利進(jìn)行。

4.2 提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間 應(yīng)用益氣解毒活血方（人參、太子參、黃芪、補(bǔ)骨脂、女貞子、黃精、陳皮、桃仁、茯苓、黃藥子、葛根、虎杖、白花蛇蛇草、薏米等）加減聯(lián)合化療治療成人白血?。?-11］表明，益氣解毒活血方加聯(lián)合化療治療緩解期急性白血病無(wú)病生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，生存質(zhì)量明顯改善，患者耐受性良好。一般認(rèn)為，在白血病的亞型（M3除外）中M2b、M4eo預(yù)后較佳，生存期長(zhǎng)。筆者觀察結(jié)果也符合這一規(guī)律，同時(shí)也說(shuō)明采用中醫(yī)益氣解毒活血法聯(lián)合化療治療對(duì)預(yù)后不好亞型的患者也不能使其明顯改觀，應(yīng)選擇更有效的措施如骨髓移植等。

4.3 減輕并發(fā)癥 強(qiáng)調(diào)早期、大劑量（40～60 mL）應(yīng)用復(fù)方丹參注射液是急性早幼粒細(xì)胞白血病合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）治療的關(guān)鍵［12］。筆者應(yīng)用復(fù)方丹參注射液治療急性白血病并發(fā)DIC 60例，通過(guò)臨床觀察和血液學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參注射液無(wú)論對(duì)DIC的初期高凝狀態(tài)，還是中晚期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)階段都有很好的治療效果。其應(yīng)用劑量與療效成正比，見(jiàn)效順序?yàn)椋合劝Y狀改善，其次是PT、TT指標(biāo)恢復(fù)，最后是3P試驗(yàn)恢復(fù)正常。本院自20世紀(jì)90年代應(yīng)用自擬四味止血散（三七、白及、阿膠珠、藕節(jié)）治療血液病患者并發(fā)吐血、黑便（上消化道出血），顯示四味止血散治療上消化道出血，明顯減輕出血癥狀，減少了血制品輸注減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并改善患者生活質(zhì)量。

綜上，髓毒（白血病）的治療，必須以邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛為其根本，正邪相爭(zhēng)貫穿其始終；即堅(jiān)持清解邪毒，又要時(shí)刻顧護(hù)正氣；既不忘辨證論治，又要結(jié)合辨病治療，終以提高治愈率，延長(zhǎng)無(wú)病生存期為要，不必在意爭(zhēng)中西之短長(zhǎng)。

［1］張文曦.白血病的辨證論治思路［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18（3）：394，398.

［2］謝天亮.白血病的中醫(yī)論治［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（32）：1018-1019.

［3］趙贊，楊文華.楊文華治療急性白血病經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（23）：372-373.

［4］李達(dá).中西醫(yī)結(jié)合治療急性非淋巴細(xì)胞白血病32例臨床觀察［J］.山西中醫(yī)，1995，11（6）：20.

［5］趙曉民，侯偉，閆金玉，等.消癌平注射液治療急性白血病6例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（1）：105.

［6］霍艷芃.參芪清熱顆粒聯(lián)合CAG方案治療老年急性髓系白血病的研究［J］.中外醫(yī)療，2008，27（32）：41.

［7］王茂生，楊淑蓮，段連鳳，等.中藥聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植治療難治性急性髓細(xì)胞白血病臨床觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（6）：847-850.

［8］楊淑蓮，趙曉民，閆金玉，等.生脈丹參注射液配合化療治療耐藥急性髓系白血病［J］.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2005，24（2）：77.

［9］王茂生，郎立新，趙曉民，等.益氣解毒活血法聯(lián)合化療治療成人AML微小殘留白血病療效比較研究［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2（13）：101-102.

［10］王茂生，楊淑蓮，侯偉，等.益氣解毒活血方聯(lián)合化療對(duì)成人AML患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（11）：1330-1331.

［11］王茂生，郎立新，趙曉民，等.益氣解毒活血法聯(lián)合化療對(duì)成人AML 緩解后長(zhǎng)無(wú)病生存期的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2008，15（1）：11.

［12］楊淑蓮，李達(dá).大劑量復(fù)方丹參注射液治療急性白血病并發(fā)DIC24例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（3）：226-227.