洪彩娟李珍 指導 傅志泉

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州310053；2.浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州310009）

肝硬化難治性腹水是肝硬化失代償期發(fā)展至晚期的重要表現(xiàn)，是指對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d）治療無效的腹水，或者治療性腹腔穿刺術放腹水后很快復發(fā)，利尿治療失敗的腹水［1］。本病屬臨床常見難治癥之一，西醫(yī)治療不僅價格昂貴，有較大副作用，且療效欠佳。杭州市名中醫(yī)傅志泉主任醫(yī)師是浙江中醫(yī)藥大學碩士生導師，從事消化內科臨床教研近30年，積累了豐富的臨床經驗，認為肝硬化難治性腹水的病機關鍵在于水寒、土濕、木郁，治宜暖水燥土疏木為主，以真武湯為基本方，在此基礎上進行加減，往往能驗于臨床，屢獲奇效。筆者有幸從師于傅師，聆聽教悟，受益頗深?，F(xiàn)將導師對肝硬化難治性腹水的理論認識及治療經驗介紹如下。

1 病因病機特點

肝硬化難治性腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，是風、癆、鼓、膈4大頑癥之一，其病程較長，病情復雜。傅師認為，肝硬化腹水的形成，其病因不外乎內、外兩方面：情志失調、酒食不節(jié)、勞欲過度、黃疸積聚日久不愈為內因；感染濕熱邪毒等為外因。如《景岳全書·腫脹》曰“少年縱酒無節(jié)，多成水臌”，又云“凡七情、勞倦、飲食、房闈，一有過傷，皆能戕賊臟氣，以致脾土受虧，轉輸失職，正氣不行，清濁相混，乃成此證”。肝硬化腹水的病機為本虛標實，肝、脾、腎三臟功能損傷為本，氣滯、水停、血瘀為標。

1.1 水寒、土濕、木郁為本傅師認為肝硬化病位雖在肝，但日久則損及脾腎，發(fā)展至難治性腹水階段，幾乎所有病例均有脾腎陽虛證候，其病機重點在于水寒土濕木郁。傅師認為脾為調濟水火之機，升降金木之樞，是人體氣機升降的樞紐。如《丹溪心法》亦云“脾能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是謂無病”。傅師認為腹水形成在于氣水循環(huán)受阻。自然界中地面的水吸熱可以化成水蒸汽上升到空中，空中的水蒸汽遇冷又變成雨降到地面。人法自然，故人體內存在同樣的氣水循環(huán)，而這一循環(huán)的樞紐在于脾胃。人體氣機左升右降，肝腎之陰隨脾上升而化氣，氣隨肺胃右降又可化水。肝硬化日久，至難治性腹水形成階段，病已傳脾，脾陽虛則升降失常，氣水不化，循環(huán)受阻，水濕停聚為患。傅師認為肝腎同源，肝病日久及腎。腎主水，腎虛則無以蒸騰水而化氣；腎氣虛，土失溫煦，則無力制水反被水侮。正如《辨證奇聞》所說“夫腎司開闔，腎氣從陽則開，腎氣從陰則闔；陽太盛則水道大開，陰太盛則水道常閉；陽為腎中之火，而陰為腎中之寒也。腎寒則脾胃亦寒，水畏熱而不畏寒，此寒土之所以難制水也?！备祹熣J為木生于水而成于土。肝硬化則肝木受損，至難治性腹水形成時已病及脾腎。腎氣虛，下焦水寒，無以蒸騰化氣，則水不涵木致肝木失養(yǎng)；同時土失溫煦，脾土不升，則致肝木郁而不升。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，脾腎虧虛可進一步加重木郁；肝木郁而不升又可進一步導致脾腎之虛，最終肝脾腎三臟功能失調出現(xiàn)惡性循環(huán)，導致水寒土濕木郁。

1.2 氣滯、水停、血瘀為標傅師認為肝硬化難治性腹水多脾腎陽虛，腎虛土失溫煦，則脾土不升，肝木亦郁而不升；肝脾無以升，則肺胃無以降，如此，則水無以上升化氣，氣無以下降化水，氣水循環(huán)受阻，導致氣滯，水停。肝主藏血，凡臟腑經絡之血皆肝家所灌注。脾腎陽虛，肝木隨脾陽陷而不升，腎水無以上騰涵木，肝木失養(yǎng)，疏泄失職，則血瘀而不行。氣、血、水3者又相互影響，加重氣滯、水停、血瘀這一病理基礎。因此，肝硬化難治性腹水均有氣滯、水停、血瘀這3個標證，只是主次不同而已。

2 辨證論治

傅師認為肝硬化腹水病機關鍵在于肝脾腎功能失調，故治療重點在于調節(jié)三臟功能，糾正水寒土濕木郁之本，同時兼顧氣滯、水停、血瘀之標。臨床上多用真武湯加味為基本方（炮附子、茯苓、生姜、白芍、白術、蘇梗、澤瀉、丹參）以暖水燥土疏木，行氣利水，活血化瘀，并根據(jù)標證主次進行加減治療。

2.1 標證以氣郁為主腹部脹滿明顯，面色萎黃，納差，大便次數(shù)多或便溏，小便不利，舌質淡胖，苔白膩，脈沉弦。治療上始終要抓住肝脾腎三臟的主要矛盾，在溫腎健脾的基礎上，加疏肝理氣之品。傅師喜用上述基本方加桂枝、陳皮、枳殼、木香、砂仁、大腹皮等。

2.2 標證以濕滯為主腹部脹滿，口干口苦，惡心嘔吐，納差不欲食，尿少色黃，大便溏而黏穢，頭暈，五心煩熱，舌質紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。傅師認為肝木郁而不舒，氣機郁滯，日久生熱，傳之于脾；木不疏土，脾失建運，水濕不化，停與熱結而成濕熱之邪。脾喜燥惡濕，濕熱之邪最易傷脾，脾土受之，又以其濕熱傳于膀胱（五行之性，病則傳其所勝），出現(xiàn)小便不利，淋澀而黃赤之癥。脾土不升，則胃土不降，膽火隨胃上逆，故臨床可見口苦、惡心嘔吐等癥。治療上仍以調節(jié)肝脾腎為主，輔以清熱利濕、和胃降逆。傅師喜在基本方上加豬苓、澤瀉、車前子、黃芩、黃連、半夏等。

2.3 標證以血瘀為主腹部脹滿，小便不利，面色黧黑，眼眶青黑，甚至可見肝掌、蜘蛛痣等，皮膚枯槁，舌紫暗、苔白，脈弦澀。傅師認為肝主藏血，凡臟腑經絡之血皆肝家所灌注。肝木郁則血行瘀滯，血瘀日久，失其華鮮，則紅變而紫，紫變而黑。肌膚失養(yǎng)，則皮膚枯槁；肝主五色，肝血瘀阻，則目眥青黑。治以基本方加活血化瘀之品，傅師喜用當歸、赤芍、紫丹參、桃仁、牡丹皮、桂枝等。

3 病案舉隅

黃某，男性，77歲，因反復腹脹、乏力23年入院治療，診斷為乙肝后肝硬化肝功能失代償期門脈高壓腹腔積液?；颊唛L期服用利尿劑、適時補人血白蛋白等治療，就診時自訴腹脹明顯，納差，乏力，便溏，查體：面色萎黃，腹部膨隆，雙下肢浮腫，雙下肢皮膚干，有脫屑，有色素沉著，舌質胖、暗紫，苔白，脈沉弦。中醫(yī)診斷：臌脹，脾腎陽虛，氣滯血瘀型，予真武湯加味治療。方藥：制附子9 g，干姜6 g，炒白術12 g，茯苓15 g，生姜衣6 g，薏苡仁30 g，桂枝6 g，澤瀉16 g，大腹皮16 g，桑白皮12 g，車前子16 g，大棗10 g，陳皮10 g，蘇梗16 g，厚樸10 g，紫丹參15 g，赤芍12 g，當歸10 g，炙甘草6 g。水煎服，5劑，患者尿量明顯增多，雙下肢浮腫消退，腹部膨隆明顯減輕，乏力、納差情況好轉。仍用此方加減治療2個月，腹脹消失，腹水基本消退。

4 臨床體會

傅師認為肝硬化難治性腹水之所以難治，在于肝脾腎3臟功能失調，3臟相互影響，又可以彼此加重臟腑失調情況，陷入惡性循環(huán)。故治療要抓住病機關鍵，肝脾腎三者并調，兼以行氣利水，活血化瘀，標本同治。真武湯出自《傷寒論》，由炮附子、茯苓、生姜、白芍、白術組成，適用于脾腎陽虛、水氣內停等證，為溫陽利水經典方。方中附子可溫腎暖水，白術、茯苓燥土制水，白芍，“酸能泄肝木以疏水”，且可“收肝而斂陰氣，陰平陽秘”，“若生姜者，并用以散四肢之水氣而和胃也”（羅美《古今名醫(yī)方論》卷3錄趙羽皇）。如此，則水溫土燥而陽升，陽升則水升化氣，氣又隨陰降而生水，陰陽互根，氣水互化，循環(huán)不止，而無停飲積水之弊。更加蘇梗、澤瀉、丹參行氣利水，活血化瘀，使既停之氣、血、水得化，如此，則腹水可消。因此，在臨床上對肝硬化難治性腹水的治療應認清水寒土濕木郁這一病機關鍵，以暖水燥土疏木為主，根據(jù)氣滯、水停、血瘀三者的主次情況進行選方用藥，可提高臨床療效。

［1］ 崔眾，賈繼東.2004年美國肝病學會關于肝硬化腹水治療的推薦意見［J］.中華肝臟病雜志，2004，12（9）：572.