呂 濤 周潘宇 許碩貴 楊黨鵬 王國勇 賁道鋒

1.鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州 450004；2.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心，上海 200433；3.解放軍62219部隊衛(wèi)生隊，西藏 拉薩 850032

現代社會車禍事故日益增多，由于車禍導致小腿受碾挫而引發(fā)脛腓骨開放性粉碎性骨折的患者亦逐步增多。脛腓骨開放性粉碎性骨折創(chuàng)面多伴有嚴重的軟組織損傷，后期常出現皮膚、肌肉、血管、神經、肌腱等廣泛漸進性缺血壞死，若處理不當易出現骨筋膜室綜合征、骨髓炎、感染、骨外露、骨不連等并發(fā)癥，臨床處理上有一定的難度[1-2]。因此，采取恰當的處理措施對于防治并發(fā)癥、改善預后具有十分重要的意義。本研究選擇第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心小腿受碾挫導致脛腓骨粉碎性骨折合并嚴重軟組織缺損的患者86例，采取早期簡單清創(chuàng)、外固定架置入術聯合負壓封閉引流術（vacuum sealing drainage，VSD）的治療方法，取得了較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年6月第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院燒創(chuàng)傷中心收治的小腿碾挫傷合并脛腓骨開放性粉碎性骨折的患者86例，其中，男 57例，女 29例；年齡 18～67歲；雙小腿均有骨折者23例，單側小腿骨折者63例；合并糖尿病者9例，合并心腦血管疾者4例，合并顱腦外傷者6例，合并急性腎功能衰竭者2例，合并休克者4例，合并多發(fā)傷者11例，合并創(chuàng)傷性濕肺者3例；入院時間均為傷后1～12 h。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 所有患者入院后均根據病情需要給予補液、輸血等抗休克治療，維持生命體征平穩(wěn)，積極完善術前檢查，排除其他重要臟器損傷，盡量為手術創(chuàng)造良好的條件。根據病房病原微生物的流行趨勢，早期經驗性選擇抗生素，常規(guī)取創(chuàng)面分泌物送細菌培養(yǎng)，待獲得微生物學證據后根據藥敏結果及時調整選擇敏感抗生素。

1.2.2 清創(chuàng)術 優(yōu)先救治危及生命的損傷，肢體損傷先行簡單包扎固定，待生命體征平穩(wěn)后再處理骨折。對于皮膚絞軋撕脫傷的患者，先徹底清創(chuàng)，清除明顯毀損、壞死無血運的皮膚、肌肉等軟組織，盡量保留血管神經及肌腱，徹底止血；對脛腓骨粉碎性骨折患者，粉碎性骨塊盡量保留，由本院骨科醫(yī)師在術中X線透視下將脛腓骨對位線調整良好后，置入外固定架，然后由燒傷科醫(yī)師行簡單清創(chuàng)術，徹底切除明顯失活組織，盡量保留間生態(tài)組織（如血管、肌肉、肌腱、神經等）；若創(chuàng)面為大塊皮膚軟組織撕脫者則清除皮下組織，打薄皮膚呈全厚皮，打孔后拉網原位回植，表面以VSD（武漢威斯第醫(yī)用科技有限公司提供）覆蓋；創(chuàng)面為皮膚缺損者，清創(chuàng)后直接以VSD覆蓋；骨筋膜室綜合征者做縱行切口，打開小腿各間室，根據缺損創(chuàng)面大小和形狀覆蓋VSD海綿，使之緊貼整個創(chuàng)面，將醫(yī)用泡沫邊緣用皮膚縫合器固定，以半透明粘貼薄膜覆蓋密封，后將引流管連專用負壓吸引機確認無漏氣，負壓調節(jié)為-60～-40 kPa，使VSD材料塌陷變硬、管型清晰，確保負壓引流通暢。術后每3～5天再次清創(chuàng)并更換VSD材料，直至患肢創(chuàng)面壞死組織脫盡、肉芽新鮮時行自體皮移植術。

1.2.3 拉網植皮術 根據創(chuàng)面缺損大小相應按比例（供受皮區(qū)比例為1.0∶1.5～1∶2.0）準備供皮區(qū)，用亞甲藍畫出取皮范圍（供皮區(qū)盡量選擇側軀、健側大腿外側等處），配制取皮注射用水500 mL（0.9%氯化鈉注射液加1 mg鹽酸腎上腺素）注入皮下，用電動取皮刀切取厚度為0.6～0.8 mm的自體皮片，應用進口軋皮機選用1.0∶1.5～1∶2.0的刀具，軋制成網狀皮，以訂皮機固定于創(chuàng)面上。將植皮后創(chuàng)面用凡士林油紗覆蓋后以VSD海綿覆蓋，再用半透性粘貼薄膜密閉無漏氣，接負壓吸引器，術后3～5 d去除VSD換藥，同時定期監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化等指標變化，注意維持水電解質平衡，防止感染，預防壓瘡及深靜脈血栓的發(fā)生。

2 結果

本組86例患者，1次清創(chuàng)后即行VSD負壓吸引16例，經2次清創(chuàng)后行VSD負壓吸引58例，經3次清創(chuàng)后行VSD負壓吸引12例；VSD負壓吸引7 d后即行植皮16例，VSD負壓吸引14 d后植皮58例，12例患者經VSD負壓吸引21 d后行植皮手術；83例患者移植皮片完全成活，創(chuàng)面愈合良好，3例患者因個人因素，中途出院。

典型病例：男，28歲，因駕駛客貨兩用車與他車追尾后被擠在駕駛室內，擠壓時間約20 min，被他人救出后送至我院急診科，X線片示左小腿脛腓骨開放性骨折，患者神志淡漠，精神差，肢端涼，尿量少，心率120次/min，血壓波動在60～80/40～60 mm Hg 范圍（1 mm Hg=0.133 kPa），急查血常規(guī)，血紅蛋白為56 g/L；給予積極靜脈補液、輸注紅細胞懸液、冰凍血漿抗休克、完善輔助檢查處理并急診硬膜外麻醉下行左下肢清創(chuàng)，術中見小腿脛前肌群、腓腸肌大部色澤暗，血運差，X線透視下脛腓骨對位對線良好后外固定架置入，清除明顯壞死肌肉組織，盡量保留間生態(tài)肌肉組織，清創(chuàng)后行創(chuàng)面VSD負壓吸引術；術后患者多次出現患足涼、肢端色澤暗、足背動脈觸不到的情況，經多普勒探測患肢脛前、脛后動脈血流較弱，給予改善循環(huán)藥物（如低分子右旋糖酐、口服阿司匹林腸溶片、抬高患肢、保暖等治療措施），同時積極抗感染，糾正貧血、低蛋白血癥，1周后再次清創(chuàng)置入VSD。經3次清創(chuàng)聯合VSD后，患肢大部分為肉芽組織覆蓋，基底條件改善，行網狀皮片移植術。網狀植皮術后8 d，見皮片血供建立好，創(chuàng)面95%已被皮片覆蓋，僅殘留1處小的創(chuàng)面門診換藥，總體恢復情況較好。

3 討論

小腿毀損傷在臨床中比較常見，特別是在車禍碾挫傷中，常有脛腓骨開放性粉碎性骨折合并皮膚、肌肉等軟組織大片缺損，早期創(chuàng)面修復有一定難度。皮膚、肌肉、血管、神經、肌腱等漸進性壞死是小腿碾挫傷的典型特點，若處理不當，易導致感染、骨壞死甚至截肢等不良后果。傳統(tǒng)的方法是在清創(chuàng)后行骨折外固定，缺損的軟組織以油紗覆蓋，加強換藥，二期植皮或皮瓣轉移修復創(chuàng)面。但傳統(tǒng)治療方法因存在軟組織缺損及骨外露，創(chuàng)面容易發(fā)生感染、骨壞死，植皮及皮瓣轉移需較長時間才能施行，不僅增加了患者的痛苦和醫(yī)務人員的工作量，同時也容易導致交叉感染和院內感染。VSD治療軟組織大面積損傷，效果良好，患者遭受痛苦少[3]。

在治療合并嚴重軟組織損傷的下肢骨折過程中，骨和軟組織的損傷情況為相互影響的兩個因素。對于骨折的處理目前已主要傾向于創(chuàng)傷小、固定確切的外固定架[4]，但是對于軟組織缺損較大的創(chuàng)面，選擇皮瓣手術條件不具備，采用外固定架聯合VSD負壓吸引技術，在創(chuàng)傷早期即同期處理了這兩方面的因素，一方面穩(wěn)定骨折防止斷端再次損傷軟組織，同時改善軟組織的血供，促進軟組織的修復；另一方面創(chuàng)面的覆蓋封閉又能降低局部感染的概率，為骨質的血運重建和骨折的愈合提供條件。對于碾挫傷的軟組織，術中清創(chuàng)時往往難于判斷其轉歸，以外固定架聯合VSD處理時，由于VSD優(yōu)良的主動引流效果，對于一些疑似壞死的軟組織可一期予以姑息保留，能適當放寬清創(chuàng)時保留軟組織的條件，盡量減少對患肢血運的損傷。若這些疑似壞死的軟組織后期出現壞死，仍能及時有效地在負壓吸引的作用下予以清除，同時外固定架操作快捷，因此該處理方式能縮短手術的總體時間，降低手術對機體的二次創(chuàng)傷，一定程度上降低術后感染率。由于下肢的特殊解剖學結構，術中固定方式和清創(chuàng)不合理能造成骨外露，外固定架聯合VSD一方面能避免內固定所形成的對切口的進一步擴大和局部占位，另一方面又能較大限度的保留可疑軟組織，可降低骨外露發(fā)生概率。

1993年Fleischmann等[5]率先將VSD技術應用于臨床，隨后該項技術逐漸被應用于各種難治性創(chuàng)面的修復，并取得良好療效[6]。VSD有效促進急性和慢性創(chuàng)面愈合的機制主要包括：創(chuàng)面經持續(xù)高效引流能有效清除滲液和壞死組織，消除組織腫脹，避免壞死組織積聚，抑制微生物生長[7]；有效封閉創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔，避免污染；具有調節(jié)創(chuàng)面細胞因子的作用，可降低創(chuàng)面膠原酶活性，促進細胞增殖，刺激肉芽組織生成[8-9]。對于合并嚴重軟組織損傷的下肢骨折的早期治療采用外固定架聯合VSD使兩者的優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮和結合，既避免了一期修復技術要求高，軟組織壞死、感染率高和術后筋膜間隙綜合征發(fā)生的風險，又避免了組織長時間外露和引流不暢而造成感染和骨壞死、骨不連發(fā)生率增加的風險。

總之，外固定架聯合VSD在創(chuàng)傷早期即同期處理了骨折和軟組織損傷，其突出的優(yōu)點是在創(chuàng)傷早期即能急診施行，使骨折固定和創(chuàng)面臨時封閉同時完成，避免過分擴創(chuàng)給患肢造成的損傷，降低截肢率，為簡化二期修復技術提供了有利的條件；后期待肉芽組織培養(yǎng)良好，采用自體拉網皮片移植＋VSD處置方式，有效提高了游離皮片的成活率[10]，因電動取皮刀所取皮片厚薄均勻，進口軋皮機拉網比例可靠，可縮小供皮區(qū)，減少供皮區(qū)瘢痕增生，且手術操作簡便靈活，能有效地縮短病程，減輕患者痛苦，提高治療效果，具有較好的臨床推廣性。在具體技術操作上，筆者建議：①負壓吸引過程中，每天吸出的滲出物中含大量蛋白、液體、電解質等，應防止發(fā)生負氮平衡和酸堿、水電解質紊亂，應經常監(jiān)測血色素、肝腎功及電解質，加強患者全身營養(yǎng)，增強抗病能力。②持續(xù)的負壓才能保證創(chuàng)面的修復，因此，需經常及時觀察負壓狀況，當引流管堵塞或負壓封閉裝置破損時會造成負壓失效，泡沫膨脹變軟，敷料中的引流管外形消失，此時需要檢查負壓源是否存在，封閉膜是否破損不嚴，引流管是否打折、受壓或堵塞[11-12]。

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