王 霞 堯金葉

（鄭州圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內失血量超過500mL，是分娩期的嚴重 并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]，因此產(chǎn)后出血的防治是產(chǎn)科醫(yī)師的首要任務。本文主要探討在剖宮產(chǎn)時因子宮收縮乏力而發(fā)生較頑固的產(chǎn)后出血的處理辦法，筆者在剖宮產(chǎn)術中應用B-lynch 縫合術17例防治產(chǎn)后出血效果較好現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

2007年8月至2011年12月筆者在剖宮產(chǎn)術中遇到的因宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血患者行子宮B-lynch 縫合術共17例，年齡22～38歲，平均29歲，38周≤孕周＜42周，初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；雙胎2例，巨大兒1例，子癇前期合并輕度貧血1例（HB85g/L），持續(xù)性枕橫位5例、枕后位3例，羊水過多2例，疤痕子宮3例；9例因試產(chǎn)中出現(xiàn)產(chǎn)程異常，經(jīng)過相關處理后仍不能經(jīng)陰道分娩，試產(chǎn)時間10～17h之間，2例雙胎妊娠，雙胎總體質量均＞5000g，1例巨大兒，胎兒重5000g，羊水過多者2例，羊水量分別為2100mL，2400mL，胎兒外觀無畸形，有剖宮產(chǎn)史者3例。

2 方法與效果

所有剖宮產(chǎn)術中發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的患者，均已及時應用縮宮素宮體注射20單位，液體中入20單位快速靜滴，同時按摩子宮，舌下含化卡前列甲酯栓0.5mg，其中2例加用卡前列素氨丁三醇注射液250μg宮體注射，17例患者均已行子宮動脈上行支結扎術，12例出血已達400～1500mL，出血量主要用容積法，而子宮收縮仍差并出血，出血接近或者已達400mL者立即給予2條靜脈通道開放，術中全程吸氧，并給予輸血治療，輸血量在400～1200mL。

3 手術步驟與術中注意事項

3.1 手術步驟

①將子宮娩出腹壁外，雙手加壓子宮前后壁，同時觀察子宮出血情況，如果子宮出血明顯減少，使用此術式有效。②術者在患者右側，在子宮下段切口右下緣下方3cm，并距右側緣3cm處垂直穿入子宮，一次穿透子宮下段肌層和蛻膜層。③在子宮切口上緣上方3cm并距外側緣約4cm處出針，并一次穿透子宮蛻膜層、肌層和漿膜層。④將帶針的無創(chuàng)傷可吸收縫線越過子宮底部并壓在距右側宮角約3～4cm的子宮底處。⑤在相當于入針口的部位自右向左、由外向內斜方向進針并依次穿透子宮漿膜層、基層和蛻膜層，再在相對應的左側子宮骶韌帶上方水平出針。⑥以相同的方法處理左側。⑦縫線最后在子宮切口的左側中外1/3交接處的切口下半部相應部位穿出，緩慢將縫線的首尾拉緊打結，使子宮呈縱向壓縮狀。⑧按常規(guī)將子宮切口貫穿縫合一層，再加固止血。觀察30min子宮出血情況，必要時延長觀察時間[2]?？p合同時由助手雙手前后壓迫子宮體盡量減少出血，縫合時應使子宮切口對合整齊，這樣利于子宮切口的縫合，如果雙手壓迫子宮后子宮出血明顯減少，該術式就能夠達到止血目的，而該術式能否成功、效果是否理想的關鍵在于縫合時進出針位置是否正確，牽拉縫線用力是否均勻，松緊是否合適，而拉緊縫線時用力的方向應該與子宮壁垂直，不能偏斜，否則易造成子宮損傷和縫合處撕裂出血，止血效果差，縫合線易從子宮上滑脫引起腸套疊，經(jīng)過子宮切口的縫線一定要距離子宮切口邊緣約2～3cm，以避免縫線拉緊時造成子宮局部組織缺血，縫合子宮后壁時一定要保證出針部位與子宮下段前面切口部位在同一水平位置，并且要穿透蛻膜層，這樣可以在用力拉緊縫線時，呈縱向壓迫子宮，子宮前后壁受力較均勻，子宮不易被撕裂。爭取較短時間內縫合完畢，減少操作時間，縫合時注意進針位置及深淺，避免損傷膀胱及鄰近組織，應注意避免縫線過緊導致子宮嚴重受壓致子宮局部缺血壞死，引起晚期產(chǎn)后出血或子宮缺血壞死，因患者出血較正常剖宮產(chǎn)明顯增多，手術時間相對較長，術后抵抗力差易并發(fā)感染，因此術后抗生素應用二聯(lián)，至少4～5d，積極支持治療，17例患者在行子宮B-lynch縫合術后出血立即減少，術中嚴密觀察20-30分鐘，子宮活動性出血基本停止，沒有因出血不止而致切除子宮者，術后隨訪6個月，無其它并發(fā)癥發(fā)生。

4 討 論

產(chǎn)后出血主要四大原因：子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤殘留或滯留、凝血功能障礙，宮縮乏力性產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血的50%[3]。在正常情況下，胎兒及胎盤娩出后，子宮立即收縮，子宮血竇及胎盤剝離面受壓，出血少或者不出血，宮縮乏力時，子宮質軟，宮腔出血多，引起宮縮乏力的全身因素如：產(chǎn)婦精神過度緊張，對分娩恐懼，體質虛弱，合并慢性全身性疾?。划a(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長；前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病等病理產(chǎn)科；子宮肌纖維過度伸展（多胎妊娠，羊水過多，巨大胎兒），子宮肌壁損傷（子宮手術史、急產(chǎn)），子宮病變如子宮肌瘤，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或宮縮抑制劑。目前由于多種因素的作用，多胎妊娠、巨大胎兒、剖宮產(chǎn)史患者增多，此部分患者多行剖宮產(chǎn)，所以剖宮產(chǎn)術中、術后產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高，剖宮產(chǎn)需切開子宮下段破壞了子宮的完整性，與陰道分娩相比，產(chǎn)后出血概率明顯增高，對于應用藥物無效或者效果不佳的產(chǎn)后出血的患者中，臨床常用的手術方式有宮腔填塞紗布、髂內動脈結扎術，選擇性動脈栓塞術等術式，子宮次全切除或者子宮全切術。宮腔內填塞紗布，若操作不當易造成隱性出血，紗布條在術后24h取出時有可能會發(fā)生再次出血；髂內動脈結扎技術復雜，操作困難，不易掌握；選擇性動脈栓塞術需要特殊設備和專業(yè)人員，一般基層醫(yī)院不能開展，子宮次全切除或者子宮全切術對于患者和家屬來說是最難接受的一種結局，且使患者永久失去了生育力，因此在手術中及時采取有效而切實可行的措施相當重要，而子宮B-lynch縫合術的縫合方式具有術式簡單容易掌握，效果明顯，可以明顯減少產(chǎn)后出血量，避免了因失血過多引起失血性休克，減少了輸血量，從而減少了因輸血而感染一些輸血性疾病的概率。筆者認為，作為一個產(chǎn)科醫(yī)師特別是主治醫(yī)師以上者至少應該掌握一種效果較好的手術止血技術，子宮B-lynch縫合術效果明顯，術式容易掌握，在產(chǎn)科特別是基層產(chǎn)科值得大力推廣，并且手術醫(yī)師應該明白在合適的時間和患者采用。到2010年底，全球至少大于2900例病例行，其有效率達99.3%，1997至2010年全球范圍已經(jīng)有6例因B-lynch縫合術后子宮壞死的報道[4]。筆者曾經(jīng)對一例雙胎妊娠患者在剖宮產(chǎn)術中應用預防性子宮B-lynch縫合，當時術中出血約300mL，因子宮肌纖維伸展過度，估計產(chǎn)后出血可能性較大，遂行子宮B-lynch縫合，術后常規(guī)按摩子宮，術后1h按摩子宮時見陰道出血約80mL，術后經(jīng)科內討論認為對此患者預防性應用子宮B-lynch縫合，病例選擇恰當，避免了產(chǎn)后出血的發(fā)生。因此對于宮縮乏力性產(chǎn)后出血需采用多種方法的綜合治療，由于產(chǎn)后出血的特殊性，無法及時準確判斷哪種方式最好，對于剖宮產(chǎn)術中出現(xiàn)的產(chǎn)后出血的處理，手術者本身經(jīng)驗、臨床判斷能力是決定因素。對于預防性應用子宮B-lynch縫合，因病例數(shù)較少，相關報道也少，其真正的實際意義即對減少患者出血量及產(chǎn)后出血率有多少幫助，有待廣大同行進一步探討。

參考資料

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205.

[2] 石光.產(chǎn)科診療與手術技巧[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2006：227-246.

[3] 莊依亮，李笑天.病理產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：679-680.

[4] 應豪.子宮壓迫縫合術的循證評價過去、現(xiàn)在和將來[J].國際婦產(chǎn)科雜志，2011，38(5)：375.