周競旭

（北京市懷柔區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 101400）

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口血腫導致切口愈合不良甚至裂開是術(shù)后較常見的并發(fā)癥，常常導致患者住院時間延長，增加醫(yī)療費用及患者痛苦，甚引發(fā)醫(yī)療糾紛。為探討血腫形成的原因及預(yù)防方法以減少術(shù)后并發(fā)癥，作者對我院2008年1月至2011年7月期間57例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口血腫裂開患者的臨床資料進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年7月我院剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口 因血腫裂開病例57例，年齡21～39歲，產(chǎn)次1～3次，剖宮產(chǎn)1～3次。全部為恥骨聯(lián)合上2～4cm腹橫切口及子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。

1.2 方法

根據(jù)清創(chuàng)術(shù)所記錄的血腫部位所在血管區(qū)域?qū)⒀[分為三類：腹壁淺靜脈區(qū)、腹膜前血管區(qū)、其他部位，記錄各類血腫例數(shù)；按患者有無妊娠合并癥、并發(fā)癥等特殊情況分類記錄所占例數(shù)，分析產(chǎn)生血腫可能的原因。

2 結(jié) 果

2.1 腹膜前血腫29 （50.9%） 例，切口側(cè)端即腹壁淺靜脈區(qū)22（38.6%）例，其他部位皮下脂肪層6 （10.5%）例。提示血腫規(guī)律性分布于固定的血管區(qū)趨勢明顯，前兩者總和（89.4%）與“其他部位” （10.5%）比較差異性有統(tǒng)計學意義，P＜0.01。

2.2 嚴重的妊娠高血壓疾病23（40.3%）例二次以上剖宮產(chǎn)11（19.3%）例；重度妊娠特發(fā)性血小板減少性紫癜13（22.8%）例；產(chǎn)后大出血1（1.7%）；嚴重貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良性疾病2（3.5%）例；無不良因素7（12.3%）例。由此可見合并上述特殊疾病人群（87.7%）與無不良因素（12.3%）人群發(fā)生切口血腫的危險性差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01。

3 討 論

手術(shù)后引起血腫的原因很多，最常見的原因是術(shù)中止血不徹底、縫合不當?shù)?，本研究通過分析患者的病歷資料發(fā)現(xiàn)：血腫發(fā)生部位有規(guī)律性，另外與特殊的妊娠并發(fā)癥相關(guān)性明顯，而無妊娠不良因素人群血腫發(fā)生率低。其原因可能與下列因素有關(guān)：

3.1 嚴重的妊娠高血壓疾病本身為高凝狀態(tài)，術(shù)中切開血管經(jīng)鉗夾凝血迅速，另外麻醉狀態(tài)下血壓降低血管灌注壓隨之降低，隨著術(shù)后血壓復升到平時高血壓狀態(tài)，血管灌注壓也隨之上升，血管重新開放可形成腹壁血腫[1]。尤其是重度子癇前期患者凝血因子被消耗后往往經(jīng)歷短暫的高凝期后很快進入纖溶期，更增加了出血危險性。

3.2 妊娠高血壓疾病和重度妊娠特發(fā)性血小板減少性紫癜患者均存在凝血功能不良因素，本組患者均為重度患者，二者共36例（63.2%），高血壓出血的綜合原因已如前述，重度妊娠特發(fā)性血小板減少性紫癜患者手術(shù)前多經(jīng)過輸注血小板等全面糾正凝血功能，達到相應(yīng)標準后才進行手術(shù)，術(shù)中凝血功能正常不難把握，但正常血小板壽命僅10.8±4.2d，庫血血小板發(fā)揮凝血功能時間更短，僅于6h內(nèi)作用最佳，隨著血小板失活，凝血功能障礙必然再發(fā)生而繼發(fā)出血，臨床常見此類患者各種顯性出血情況，當縫合留有死腔時則積聚于死腔形成血腫。

3.3 研究結(jié)果表明位于血管區(qū)域血腫占89.4%，說明進腹過程注意保護血管的重要性，尤其是二次以上剖宮產(chǎn)，解剖層次不清、肌肉粘連，如果分離過程動作粗暴很容易拉斷肌肉營養(yǎng)血管；或撕拉肌肉過程手指彎入腹直肌前撕破腹膜前血管而未及時結(jié)扎；下腹部橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，切口兩側(cè)端有較粗大的腹壁淺靜脈分支經(jīng)過，直徑約2mm，位于中線旁開3～4cm縱行走向，切皮時可以剛好控制僅切開真皮層，皮下脂肪用手撕拉可以保護腹壁淺靜脈不被拉斷，如果發(fā)現(xiàn)斷裂即時結(jié)扎以免血管回縮造成術(shù)后再出血。

3.4 其他因素主要因合并嚴重貧血、低蛋白血癥等。由于孕產(chǎn)婦營養(yǎng)不良，術(shù)后組織水腫，新生血管生長緩慢，使得組織修復困難，已閉合的血管斷端血栓脫落再出血形成血腫。當患者凝血機制等情況良好時，出血自凝且隨著組織修復而加固不會發(fā)生血腫。這可以解釋正常人群發(fā)生血腫機會明顯少于有病理因素人群的原因。

綜上所述，發(fā)生腹壁血腫的患者雖然存在有潛在出血因素，但血腫的形成主要是由于止血不徹底所致[2]。作為一名醫(yī)師，應(yīng)認真對待每一次手術(shù)，避免盲目追求手術(shù)時間。尤其對于特殊體質(zhì)患者更要注意避免粗暴牽拉，及時徹底止血，不留腔隙，避免因反復縫扎、縫合過密致局部供血不良和組織壞死[3，4]引發(fā)血腫。

[1] 劉新民.腹壁切口血腫[M].婦產(chǎn)科手術(shù)學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004： 115-116.

[2] 王書芬，李敏，付國倩.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁血腫2例[J].中國計劃生育學雜志，2004，12(8)： 495-496.

[3] 曾韶英，范建輝，彭其才.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口愈合不良臨床分析(附13例報告) [J].贛南醫(yī)學院學報，2010，30(1)：96-97.

[4] 譚呂蓮.剖宮產(chǎn)切口愈合不良的相關(guān)因素臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2008，3(13)：66-67.