卞顯鳳

安徽省皖南醫(yī)學(xué)院，安徽蕪湖 241000

胎膜早破（Premature Rupture Of Membrane,PROM）是指是在臨產(chǎn)之前的胎膜自然破裂，根據(jù)破膜時間的不同，分為早產(chǎn)胎膜早破（pPROM）和足月胎膜早破(tPROM)。早產(chǎn)胎膜早破是目前產(chǎn)科常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率于國內(nèi)外報(bào)到不一。因羊膜破裂后造成羊膜腔與外界環(huán)境相通，且羊水持續(xù)外流減少，所以胎膜早破可對母嬰帶來不良的影響，如：產(chǎn)婦宮腔感染率、新生兒早產(chǎn)率及窒息率的提高，甚至發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥等。一直以來，如何正確處理早產(chǎn)胎膜早破都是產(chǎn)科較為棘手的問題，因此，了解其病因及發(fā)病機(jī)制，做到早診斷、選擇合理的治療方案就尤為重要。

1 胎膜早破的病因與機(jī)制

1.1 感染及炎癥反應(yīng)

細(xì)菌感染是胎膜早破最主要的原因，尤其是生殖道感染，目前認(rèn)為至少60%的胎膜早破與此因相關(guān)[1]。細(xì)菌感染引起炎癥反應(yīng)后會釋放各種炎性因子與介質(zhì)，這些炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物會影響胎膜的結(jié)構(gòu)與組織脆性，而且胎膜中的蛋白成分可被細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶所溶解，這些均導(dǎo)致胎膜易破。

1.2 胎膜結(jié)構(gòu)改變

胎膜結(jié)構(gòu)改變與胎膜早破有直接相關(guān)關(guān)系。孕期缺乏微量元素（如銅、鋅）缺乏者，其胎膜的彈性及脆性下降，早破發(fā)生率均正常產(chǎn)婦有顯著增加。維生素C和E亦可減少過氧化物對胎膜的損害，并減少因基質(zhì)蛋白金屬蛋白酶-2（MMP-2）所致的胎膜膠原降解[2]。

1.3 孕婦自身及其他因素

醫(yī)療操作、性生活引起機(jī)械刺激，精液中前列腺素成份，胎位異常及頭盆不稱，這些均可誘發(fā)宮縮導(dǎo)致胎膜早破。另外，孕后期因胎兒體重及羊水量的增加也可使羊膜腔內(nèi)壓力增大，胎膜易破。

2 診斷

及時并準(zhǔn)確診斷胎膜早破對母嬰預(yù)后有較大影響，可盡早采取干預(yù)措施，降低絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)發(fā)生率，有效改善圍生期結(jié)局。

2.1 病史與體格檢查

陰道大量透明橙黃色液體流出，且有少量持續(xù)流液，在站立或咳嗽等腹壓增加時流液也增多。也可通過B超檢查直接觀察剩余羊水量的多少。

2.2 陰道分泌物酸堿度檢查

可使用硝嗪試紙測陰道液PH，PH>6.5即為陽性。此法雖檢出率較高，但需注意由精液及血液尿液、宮頸黏液等引起的假陽性反應(yīng)。

2.3 羊水結(jié)晶形成試驗(yàn)

因羊水中含有NaCl等可結(jié)晶成分，可取羊水涂于載玻片上，溫室風(fēng)干后鏡檢有無“羊齒狀”晶體。也可將涂液后的玻片放于酒精燈上加熱觀察其顏色變化，如變成白色即為羊水成份。

2.4 破膜后監(jiān)測指標(biāo)與宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

①體溫>37.8℃，排除其他感染原因存在；②心率>100次/分，排除其他心臟原因；③持續(xù)胎心率基線抬高>160次/分，而無其他原因；④陰道分泌物有臭味或是膿性分泌物；⑤子宮有壓痛；⑥外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L，中性粒細(xì)胞>0.9[3]。

3 治療

對早產(chǎn)胎膜早破的處理方法主要根據(jù)孕周、胎兒發(fā)育成熟情況及有無感染分為期待療法和終止妊娠。孕周較小，28周以前破膜者，新生兒存活率較低且并發(fā)癥多，建議終止妊娠。孕周超過28周者，且無感染及胎兒窘迫征象，羊水指數(shù)>5,可試行期待療法，并予以促胎肺成熟及抗感染治療，提高圍生兒存活率。如有感染征象，無論孕周及胎兒大小，應(yīng)盡快終止妊娠。

3.1 期待療法

3.1.1 一般處理 絕對臥床休息，保持大便通暢，盡量避免站立位、咳嗽等以免增加宮腔內(nèi)壓致使羊水外流，甚至臍帶脫垂。將臀部抬高，可增加羊水的再次積累及羊膜腔重新封閉的機(jī)會。早產(chǎn)胎膜早破者中有7.7%~9.7%胎膜破口可重新愈合[4]。保持外陰衛(wèi)生清潔，防止細(xì)菌經(jīng)陰道逆行感染，盡量避免陰道檢查。在期待療法期間應(yīng)密切監(jiān)測產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀情況，定期查血常規(guī)并監(jiān)測剩余羊水量。入液量至少2 000 mL/d，飲食上應(yīng)多食用高能量且易消化的食物，也可靜滴能量合劑、脂肪乳增加胎盤營養(yǎng)供給。這樣不僅可以增加循環(huán)血量，使胎尿增加從而增加羊水生成量，而且可以促進(jìn)胎兒生長發(fā)育。

3.1.2 預(yù)防感染 感染是早產(chǎn)胎膜早破最主要的原因，且與之互為因果。合理使用抗生素不僅可預(yù)防細(xì)菌經(jīng)陰道上行感染，而且可以有效的降低宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血及新生兒敗血癥的發(fā)生率?？股氐倪x用應(yīng)綜合考慮，可應(yīng)選用廣譜抗生素，如青霉素及頭孢類抗生素，該類藥物對胎兒相對安全而且易透過胎盤屏障進(jìn)入羊水，如對該類藥物過敏可選用克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，亦可依據(jù)陰道液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。因破膜后的前3 d是引起新生兒肺炎的高危期，3 d后逐漸下降[5]，因此現(xiàn)國際上一般于破膜12 h開始給藥，連續(xù)使用不超過7 d，以靜脈給藥為主。

因絨毛膜羊膜炎在亞臨床狀態(tài)不易被發(fā)現(xiàn)，往往在宮內(nèi)感染的晚期才有明顯的臨床表現(xiàn)與體征，因此及早識別宮內(nèi)感染就有重要的意義[6]。

3.1.3 宮縮抑制劑的應(yīng)用 胎膜早破患者使用宮縮抑制的目的主要是為促胎肺成熟爭取時間?，F(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)對宮縮抑制劑效果的研究已經(jīng)有了更全面的認(rèn)識，認(rèn)為其只能暫時抑制宮縮10~48 h，早產(chǎn)胎膜早破發(fā)生后早產(chǎn)通常難以避免，宮縮抑制劑并不能有效降低早產(chǎn)率及新生兒死亡率[7]。

宮縮抑制劑分為6大類，現(xiàn)常用的有硫酸鎂和β-受體激動劑。①硫酸鎂，其效果受宮口擴(kuò)張程度限制明顯。如宮口擴(kuò)張＜1 cm,硫酸鎂抑制宮縮成功率可達(dá)96%，宮口擴(kuò)張超過2.5 cm時成功率僅為25%，但硫酸鎂在降低早產(chǎn)兒腦癱的方面療效顯著[8]。因硫酸鎂的有效濃度與中毒濃度很接近，故在使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，避免發(fā)生硫酸鎂過量中毒現(xiàn)象，其1 d用量不能超過30 g。②β-受體激動劑，其代表藥為羥芐羥麻黃堿（即利托君）。臨床研究發(fā)現(xiàn)，雖然羥芐羥麻黃堿可抑制宮縮延長孕周，但對降低圍生兒死亡率、新生兒呼吸窘迫綜合征無明顯效果。

3.1.4 促胎肺成熟 ①糖皮質(zhì)激素，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破后使用糖皮質(zhì)激素促使胎肺成熟對于改善早產(chǎn)兒預(yù)后極為重要，可明顯降低新生兒呼吸窘迫綜合征，而且還可在不增加母兒風(fēng)險(xiǎn)的前提下減少新生兒腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上常用于促胎肺成熟的糖皮質(zhì)激素有倍他米松和地塞米松，現(xiàn)有研究認(rèn)為倍他米松效果優(yōu)于地塞米松[9]，但如有合并胎兒生長受限者仍首選地塞米松。②肺表面活性物質(zhì)（PS）若胎肺尚未成熟，但需要緊急終止妊娠者可經(jīng)羊膜腔內(nèi)注入肺表面活性物質(zhì)。該項(xiàng)操作可于B超引導(dǎo)下進(jìn)行，將肺表面活性物質(zhì)注入到胎兒口鼻處的，經(jīng)胎兒呼吸入肺，可有效改善胎兒肺的順應(yīng)性，提高其呼吸功能[10]。

3.1.5 羊膜腔內(nèi)輸液術(shù)（AI）經(jīng)羊膜腔輸液可有效增加羊水量，改善胎兒生存環(huán)境，有效降低臍帶受壓等并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡率。輸液時，一次輸液量不能過多，輸液速度不能過快，以防宮腔內(nèi)壓力驟升引起胎兒窘迫。輸入液體以生理鹽水為宜，溫度盡量接近人體溫度37℃。

3.1.6 羊膜腔封閉法 胎膜早破者中僅有7.7%~9.7%的胎膜可自然愈合，如果可以通過人工方法使胎膜破損處重新封閉，恢復(fù)羊膜腔內(nèi)環(huán)境，既可降低母嬰感染率，又可使羊水量重新增加，避免了因羊水過少造成的各種并發(fā)癥，早產(chǎn)率將有望明顯降低。目前我國該方法尚在體外實(shí)驗(yàn)階段，仍需要大量樣本研究。

3.2 終止妊娠

當(dāng)早產(chǎn)不可避免，應(yīng)綜合評判，協(xié)助產(chǎn)婦選擇合適的分娩方式。28~32周，胎兒較小經(jīng)陰道分娩較易，如搶救有效，成活率可達(dá)80%以上。但因胎兒尚小各組織器官未發(fā)育成熟，經(jīng)陰道分娩也有諸多不利因素，如胎頭顱骨不能耐受擠壓導(dǎo)致顱內(nèi)出血等[11]，因此需要綜合考慮，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。33周以上者，胎兒發(fā)育已較為成熟，可耐受陰道試產(chǎn)的擠壓，無剖宮產(chǎn)指征時應(yīng)試行陰道分娩，可行會陰側(cè)切以免胎頭受壓。試產(chǎn)過程需密切監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)羊水污染、臀位、胎兒宮內(nèi)窘迫等指征，應(yīng)以手術(shù)分娩為宜。

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