翟磊

精索靜脈曲張為多種因素造成精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因靜脈瓣受損或回流不暢造成血液出現(xiàn)倒流，從而引起局部靜脈出現(xiàn)異常擴張的病理情況。此病多發(fā)于青壯年，其中男性青春期精索靜脈曲張的發(fā)病率約占12%，而單純左側精索靜脈曲張約占85%，雙側精索靜脈曲張約為15%［1］。此病能引起男性患者的不育。有報道稱，經(jīng)手術治療精索靜脈曲張能使患者的生精功能得到改善。而雙側精索靜脈曲張者手術療效更佳［2］。同時，隨著近年來腹腔鏡技術的發(fā)展，已在某些領域上能夠達到傳統(tǒng)手術的治療效果，且具備微創(chuàng)、并發(fā)癥少，恢復快等特點。我院于2008年5月至2010年5月對76例精索靜脈曲張患者采用腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術進行治療，手術效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的76例精索靜脈曲張的男性患者，年齡18～37歲，平均年齡為(25.2±7.3)歲，病程4個月至2年，平均病程為(9.3±5.2)個月。其中左側為61例，約占80.3%，雙側15例，約占19.7%。就診原因:52例患者為陰囊墜脹不適感，約占68.4%，24例患者為不育癥，約占31.6%。中度31例，重度45例。精液檢查顯示精液正常32例，精液數(shù)目減少27例，精子活動不良17例。經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)均可觸及團狀或迂曲狀的靜脈，患者平臥可減輕或消失。予以彩色多普勒檢查血管顯示，血管內(nèi)徑無2.3～3.9 mm，平均內(nèi)徑為(2.6±0.3)mm，且均顯示血液反流情況。全部患者均無淋巴水腫、下肢靜脈曲張、繼發(fā)性精素靜脈曲張、腹股溝斜疝、睪丸鞘膜積液及淋巴管擴張等癥狀。

1.2 手術方法 全部患者均予以氣管插管全身麻醉，部分患者術前留置導尿管，手術前晚做腸道準備，囑患者術前將膀胱排空。全部患者予以頭低足高20°仰臥位，臀部抬高，將患側上抬15°，均常規(guī)消毒鋪巾，于臍下取弧形切口約1 cm，采用巾鉗對切口進行提拉，將氣腹針置入腹腔，確定進入腹腔后開始注入CO2氣體，建立CO2氣腹，將氣腹壓力保持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，將氣腹針拔除，再置入10 mm Trocar，置30°腹腔鏡，觀察腸管是否存在損傷后并在直視下對右側麥氏點(左側反麥氏點)及下腹正中分別穿刺5 mm Trocar作為操作孔，在內(nèi)環(huán)上方找到呈藍黑色的精索靜脈，在內(nèi)環(huán)上方2～3 cm精索血管表面剪開側腹膜2～3 cm，游離精索血管3 cm左右，將精索內(nèi)動脈分離出，置入4號絲線，對兩側精索內(nèi)靜脈分別進行雙重結扎，若術中精索內(nèi)動靜脈不易分離時，可對精索內(nèi)動靜脈進行集束結扎。不剪斷血管。確定無遺漏的精索靜脈及出血情況后，將多余的線結取出，排空腹內(nèi)CO2氣體，縫合切口，外敷創(chuàng)可貼。如雙側均存在病變患者，可采用上述方法處理對側，不需要另外進行戳孔。

1.3 隨訪 術后對76例患者的切口愈合情況、是否存在復發(fā)、并發(fā)癥情況及彩色多普勒超聲檢查是否存在雙側睪丸萎縮情況進行隨訪觀察，隨訪時間為6～24個月。

2 結果

76例患者手術均獲成功，手術時間為25～60 h，平均手術時間為(35.3±10.5)min，術中基本無出血情況，手術完畢后將導尿管拔除，麻醉恢復后即可下床進行活動。全部患者均術后未予以鎮(zhèn)痛藥物，術后2～4 d出院，術后平均住院時間為(2.3±0.5)d，11例患者術后出現(xiàn)少量陰囊及皮下積氣，術后48 h內(nèi)上被自行吸收，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。隨訪6～24個月，全部患者的曲張靜脈體征均消失，彩色多普勒檢查無睪丸萎縮?；颊叩年幠覊嫕q不適感及精液檢查較術前均明顯改善。

3 討論

精索靜脈曲張在青春期男性中比較常見，發(fā)病機制主要為靜脈瓣功能受損或靜脈回流不暢而使血液出現(xiàn)返流導致血液淤滯，引起蔓狀靜脈叢擴張迂曲。其臨床上主要表現(xiàn)為陰囊墜漲不適、疼痛及男性不育癥。根據(jù)其曲張程度可分為輕、中、重3度。其中觸診不明顯，但Valsalva試驗能夠觸及為輕度;觸診能夠感覺到曲張的靜脈，外觀正常為中度;如出現(xiàn)曲張靜脈形狀如成團蚯蚓，視診或觸診均比較明顯為重度［3］。精索靜脈曲張患者取平臥位時，曲張的靜脈可完全消失，如未能消失，可能為繼發(fā)性精索靜脈曲張［4］。患者在予以彩色多普勒超聲檢查同時符合以下兩個條件即可診斷為精索靜脈曲張:①Valsalva試驗時彩色及頻譜多普勒測及反流信號且TR不小于1 s。②患者在平靜呼吸時精索內(nèi)徑不小于1.8 mm，Valsalva試驗最大內(nèi)徑在2.0 mm以上［5］。本文研究中的76例患者臨床分期均為中、重度患者，均無繼發(fā)性病變。

精索靜脈曲張的手術適應證為男性不育癥、存在嚴重的臨床癥狀且非手術治療手段無法緩解的患者［2］。傳統(tǒng)上采取開放式手術，主要的手術路徑為經(jīng)腹股溝和經(jīng)腹膜后。手術的區(qū)別在于內(nèi)環(huán)口以上或以下，兩者復發(fā)率無明顯區(qū)別。目前，經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結扎術經(jīng)腹路徑被認為最便捷。而術中空間大、視野清晰、損傷最少及對精索靜脈進行良好的暴露成為手術成功的關鍵所在。和傳統(tǒng)手術比較，在腹腔鏡下采用精索靜脈高位結扎治療精索靜脈曲張具有以下優(yōu)點:(1)術中能夠對精索動靜脈的走向及數(shù)目進行清晰的辨認，避免漏扎誤扎。(2)結扎位置較高，能減少精索外靜脈及輸精管動靜脈的損傷;(3)對于開放性手術后復發(fā)及雙側精索靜脈曲張患者治療效果更佳;(4)損傷小、恢復快、并發(fā)癥少，住院時間短［6］。本文研究中，76例患者手術均獲成功，隨訪6～24個月，全部患者的曲張靜脈體征均消失，彩色多普勒檢查無睪丸萎縮?；颊叩年幠覊嫕q不適感及精液檢查較術前均明顯改善。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，尤其對開放性手術后復發(fā)及雙側精索靜脈曲張患者治療效果更為有效，且技術設備要求不高，能夠在各級醫(yī)院進行推廣應用。

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［4］螢禮明，張學峰，孫長海.腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張2 8例臨床分析.山東醫(yī)藥，2006，46(20):34-35.

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