孫璇 胡源

1 病例資料

患者男性，16歲。10 d前因受涼出現(xiàn)干咳，自行服阿莫西林、蓮花清瘟膠囊，療效欠佳。后出現(xiàn)咳嗽、咳黃白痰，量少，不宜咳出，體溫39℃，入我院治療，診斷不詳，胸片示:左肺下葉炎性病變，給予頭孢西丁鈉3 d，發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀無緩解，5月7日高熱40℃，給予頭孢曲松后，出現(xiàn)皮疹，抗過敏處理后皮疹消退。8日入新疆醫(yī)科大學一附院急診科，給予頭孢曲松加痰熱清靜脈點滴后全身出現(xiàn)皮疹，給予馬來酸氯苯那敏片、地塞米松抗過敏，皮疹無消退，為進一步診治，門診以“肺炎肺結(jié)核”待排收住呼吸科。發(fā)病以來，患者間斷高熱，咳嗽時伴胸痛，胸悶氣短，體重無明顯改變。查體:體溫37℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血壓120/70 mm Hg。聽診:左肺叩診濁音，左上肺可聞及濕啰音。2012年5月5日胸片示:左肺下葉炎性病變。2012年5月8日CT示:左肺上葉肺炎，雙側(cè)胸腔積液。血常規(guī):白細胞10.10×109/L，中性粒細胞百分比79.80%，淋巴細胞百分比10.40%。HIV檢查陰性。入院診斷為:社區(qū)獲得性肺炎過敏性體質(zhì)。給予氨曲南靜脈點滴一次，阿奇霉素片0.5 g/d口服，療效不佳。5月11日患者夜間體溫最高39.5℃。追問病史，患者居住宿舍有大量發(fā)霉污物。復查血常規(guī):白細胞13.90×109/L，中性粒細胞百分比77.10%，淋巴細胞百分比10.90%。真菌感染檢測:念珠菌(MA)和曲霉(GMA)陰性。氣管鏡檢查:管腔通暢，可見偽膜，少量白色分泌物，考慮結(jié)核不除外，給予異煙肼片，鹽酸乙胺丁醇，吡嗪酰胺片口服診斷性抗結(jié)核治療，利奈唑胺600 mg2次/d靜脈點滴抗感染，氟康唑400 mg/d靜脈點滴抗真菌治療。5月14日患者咳痰量少，可咳出。深部痰真菌培養(yǎng):白色念珠菌。確診為念珠菌肺炎，停用抗結(jié)核藥。5月16日咳嗽、咳痰癥狀較前明顯減輕。CT回報示:左肺上葉肺炎，與5月8日CT相比范圍縮小，雙側(cè)胸腔積液完全吸收?；颊叱鲈骸诨颊呃^續(xù)氟康唑片400 mg/d口服一個月。

2 討論

患者高熱，咳嗽時伴胸痛，胸悶氣短，痰不易咳出，白細胞及中性粒細胞比例均升高，換用多種廣譜抗生素，癥狀無明顯改善。根據(jù)侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則［1］:擬診侵襲性肺部真菌感染(IPFI):至少符合1項宿主因素，肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征。該患者肺部真菌感染的診斷依據(jù):(1)宿主因素:長期使用廣譜抗生素治療。該患者無長期應(yīng)用廣譜抗生素史，但在住院期間頻繁更換抗生素。(2)臨床特征:符合次要特征:①肺部感染的癥狀和體征。②影像學出現(xiàn)新的肺部浸潤影。③持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。

醫(yī)師考慮到患者居住環(huán)境有大量發(fā)霉污物，認為真菌感染為該患者的主要致病因素，同時不排除合并細菌感染。積極地給予了抗真菌治療，患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。3 d后，支氣管肺泡灌洗液鏡檢發(fā)現(xiàn)念珠菌進一步證實了真菌感染。

臨床上侵襲性肺部真菌感染的發(fā)病率明顯上升，IPFI臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難［2］，多數(shù)條件致病性真菌所致感染與細菌性感染同時存在。易造成誤診，漏診是住院患者的一個致命性的威脅。對于該患者又沒有長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、有創(chuàng)機械通氣、惡性腫瘤、肺結(jié)核等真菌感染的危險因素，醫(yī)生更難以診斷。

因此，在臨床工作中，如遇廣譜抗菌藥物治療無效的感染，即使是沒有真菌感染危險因素的年輕患者，醫(yī)師也應(yīng)考慮到真菌感染的可能，積極追問患者居住環(huán)境，并進行相應(yīng)的組織病理學、病原學或影像學檢查，以明確診斷。

［1］中國侵襲性肺部真菌感染工作組.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案).中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(21):1748-1751.

［2］趙娜，陳虹，陶娟.侵襲性肺部真菌感染危險因素分析.西部醫(yī)學，2012，24(1):21-23.