于連江

吉林省樺甸市人民醫(yī)院，吉林樺甸 132400

老年急性膽囊炎是外科常見病之一，但此病變化多端，急、危重及并存病多是老年急性膽囊炎特點(diǎn)，適時手術(shù)治療，是降低老年急性膽囊炎病死率的關(guān)鍵。

隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，人均壽命也隨之延長，人口年齡結(jié)構(gòu)也趨于老齡化，而老年人各器官系統(tǒng)生理機(jī)能均趨于下降趨勢，重要臟器機(jī)能儲備及代償能力也相應(yīng)降低，對抗感染的應(yīng)激能力及抵抗能力也相對減弱。 老年急性膽囊炎按病因?qū)W分類：包括急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎兩類。按病理學(xué)分為四種類型：急性單純性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、急性膽囊穿孔。近年來老年急性膽囊炎發(fā)病率不斷增高，且起病非常急，進(jìn)展速度快，病情易于惡化，病死率高。

1 老年急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)

①老年人因血管硬化代償功能較差，機(jī)體反應(yīng)也相對遲鈍，就診常常延誤，因而導(dǎo)致老年人患急性膽囊炎時穿孔率較高。

②老年人神經(jīng)傳導(dǎo)功能減弱，對疼痛刺激反應(yīng)也遲鈍，應(yīng)激能力較差，加之老年人腹壁肥厚，腹部壓痛及肌緊張不明顯，癥狀體征與實(shí)際病理變化不一致，容易延誤診斷和治療。

③老年人并存疾病較多，如糖尿病，心、腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病等。 老年人并存疾病多是病死率高的直接主要因素，且病死率隨年齡增長而改變。 近年來老年膽囊癌有增高趨勢。

④術(shù)后并發(fā)癥多，這與老年人各臟器功能減退，免疫反應(yīng)力下降，組織愈合能力差等因素有關(guān)。 術(shù)后并發(fā)癥以肺部感染較為常見，其次心律失常，腸麻痹，切口感染、裂開等。

2 診斷

急性膽囊炎的診斷，主要依據(jù)病史、癥狀和體征，B 超、CT 及實(shí)驗(yàn)室檢查，多能得出診斷結(jié)果。

2.1 臨床表現(xiàn)

①腹痛：疼痛往往位于右上腹部，早期以腹痛為主，呈持續(xù)性；后期以陣發(fā)性加劇，并向右肩部放射。 單純性膽囊炎腹部疼痛較輕，化膿性壞疽性膽囊炎腹痛較重，范圍亦廣：如膽囊穿孔，形成膽汁性腹膜炎，病人腹痛加劇，常常難以忍受：如結(jié)石嵌頓于膽囊管，形成膽絞痛。 ②寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐。 ③體征：急性膽囊炎右上腹部具有抵抗， 壓痛、 反跳痛時常可捫及腫大的膽囊，老年急性膽囊炎，病理變化進(jìn)展較快，但由于對疾病反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激能力差，而臨床反應(yīng)不明顯，應(yīng)引起警惕。

2.2 B 超檢查

對急性膽囊炎的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上。 其聲學(xué)圖像可見膽囊增大，膽囊壁厚呈雙邊征，膽囊內(nèi)可見絮狀物，并可見恒定的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴生影，隨變動體征時回聲光團(tuán)而移動。 如結(jié)石嵌頓與膽囊頸部時，不隨體位而改變。

2.3 CT 檢查

容易發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，膽囊壁增厚及膽囊內(nèi)聲影，膽囊內(nèi)含氣體，膽囊周圍呈袋狀水腫或低密度區(qū)域。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

急性膽囊炎時，白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞上升，肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素時有輕度升高。 急性壞疽性膽囊炎伴中毒癥狀時，往往老年人機(jī)體免疫力低下，吞噬能力下降。白細(xì)胞可能不斷升高，但中性升高。

3 老年急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)

暨于老年人機(jī)體變化的特點(diǎn)，老年急性膽囊炎明確診斷后，應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行膽囊切除術(shù)或腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。 以往通常以發(fā)作3 d 內(nèi)為手術(shù)選擇的最佳期限， 超過72 h 則風(fēng)險及難度增大，手術(shù)非常慎重。 但在臨床上常常遇到一些病情，并非能以3 d來確定病情的程度， 如病情重及癥狀難以控制應(yīng)視病人的局部癥狀和全身情況來選擇手術(shù)時機(jī)，靈活掌握，否則延誤或加重病情。 適時掌握手術(shù)治療時機(jī)，把握各種情況下，急診手術(shù)的復(fù)雜性及變化，是提高老年急性膽囊炎治愈的有力途徑。

4 老年急性膽囊炎的手術(shù)方法

老年急性膽囊炎的手術(shù)基本采用順逆結(jié)合切除膽囊。其優(yōu)點(diǎn)是有效防止膽囊內(nèi)結(jié)石擠入膽總管；防止誤扎、誤傷肝、膽總管及變異血管；減少出血，手術(shù)視野清晰。操作方法：①暴露。手術(shù)視野大且清晰；因敷紗隔離而減少損傷周圍臟器、組織并且吸附血液、減少污染。②剝離膽囊。有利于膽囊離床。在剝離膽囊離床時，也可使用方拉鉤輕拉肝臟暴露。 在解剖較清晰的情況下，先結(jié)扎膽囊動脈以減少出血，膽囊管標(biāo)志性先結(jié)扎一起。③膽囊動脈、膽囊管處理。 ④不同膽囊病變處理。 ⑤引流。 對于手術(shù)絕對安全可靠的患者，一般無須引流，但膽囊床有滲液、滲血必須引流。

5 老年急性膽囊炎手術(shù)治療的體會

對于老年急性膽囊炎的手術(shù)治療，必須做好3 個環(huán)節(jié)，即：滿意的麻醉、充分的暴露、熟練的操作方法。 順逆切除必須要靈活，禁止在膽囊三角區(qū)域內(nèi)解剖。 手術(shù)切口以右上腹腹直肌旁直切口為主，減少對肌肉的損傷，提倡小切口，以彌補(bǔ)開腹手術(shù)與腹腔膽囊切除切口大之不足。 用以上方法膽囊切除可使手術(shù)的時間縮短，減少老年患者痛苦及發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。 在手術(shù)絕對安全可靠的情況下可不放置引流， 該院多主張放置引流，以防漏膽、出血及便于觀察病情。 對于膽囊切除時機(jī)的選擇，則應(yīng)一經(jīng)確診，只要能耐受手術(shù)，即應(yīng)對病變的膽囊進(jìn)行手術(shù)切除。

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[2] 趙玉沛.2005年普外科進(jìn)展回顧與展望[J].實(shí)用外科雜志,2006（5）:321.

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