桂新文

(長沙市第三醫(yī)院 長沙 410000)

近年來,電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)在急性胸外傷的臨床診治中已廣泛應(yīng)用,為胸外科領(lǐng)域重要的診療方法之一[1]。本次研究選擇我院2009年5月至2011年5月收治的外傷性血氣胸患者30例,均行電視胸腔鏡治療,對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,效果滿意,現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例,男21例,女9例,年齡8～75歲,平均38.2歲。致傷原因:交通意外傷13例,擠壓傷1例,墜落傷7例,銳器傷6例,其他3例。閉合性損傷23例,開放性損傷7例。其中15例為單側(cè)肋骨骨折,5例為雙側(cè)肋骨骨折,3例為支氣管、氣管裂傷,1例為胸骨骨折,5例為肺挫傷,1例為肺不張。入院時發(fā)生創(chuàng)傷性、失血性休克4例。患者均經(jīng)急診胸部CT或胸片檢查確診為血氣胸。

1.2 方法

患者入院后積極預(yù)防感染并對血容量進(jìn)行充分補充,同時在第6或7肋間腋中線位置將胸腔閉式引流放置,72h內(nèi)或急診電視胸腔鏡手術(shù)在全麻氣管雙腔插管下實施。囑患者取側(cè)臥位,在患側(cè)腋中線第7肋間待麻醉成功后做1.5cm切口作觀察孔,以對胸腔鏡鏡頭和放置套管的情況進(jìn)行監(jiān)測,觀察胸腔內(nèi)情況,選擇腋前、腋后線第3～6肋間在腔鏡引導(dǎo)下分做各長1.5cm的操作孔,可在操作孔與觀察孔中對胸腔鏡的位置進(jìn)行轉(zhuǎn)換,便于對胸內(nèi)臟器損傷程度和手術(shù)操作行不同角度的觀察。將胸內(nèi)積血在鏡視下迅速吸除,血塊用圓鉗夾除,以對胸間血管、肺葉、膈肌、骨折斷端及縱隔進(jìn)行依次探查,同時對肺裂傷縫合,在胸內(nèi)以彎鉗及持針器打結(jié)或用切割縫合器行修補縫合,肋骨斷端及肋間血管出血用2枚鈦夾于出血兩側(cè)夾閉、電凝止血,對肋骨骨折斷端尖銳處需進(jìn)行修剪,患者在隔肌發(fā)生破裂時,另加5～8cm小切口在第6肋間,采用腔鏡器及常規(guī)器械行全層間斷“8”字縫合。從上肺葉至下肺葉在手術(shù)結(jié)束后用圓鉗依次檢查,對胸腔在徹底止血后沖洗,并對是否存在漏氣進(jìn)行檢查,對操作也和觀察孔行依次縫合,將胸腔閉式引流管于第7肋間觀察孔處放置。

2 結(jié)果

本組30例患者因鏡下顯示心肌裂傷1例,立即轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。其余均成功完成手術(shù),無死亡病例發(fā)生。手術(shù)時間35～120min,平均60min。術(shù)中失血50～480mL,平均150mL,液體清理280～2000mL,平均820mL。胸腔引流在術(shù)后開展2～5d,平均2.5d。1d后行胸片復(fù)查,胸內(nèi)無積氣、積血、肺復(fù)張良好。住院時間為6～17d,平均12.5d?；颊呤中g(shù)切口均為甲級愈合,順利治愈出院。行2～6個月隨訪觀察,患者無膿胸、氣胸、膈疝等并發(fā)癥發(fā)生,情況良好。

3 討論

胸外傷并發(fā)癥中血氣胸比較常見,研究報道,胸外傷中約70%以上的患者有程度不等的血氣胸合并。胸外傷患者引起早期死亡的重要因素之一為胸內(nèi)大出血,主要出血來源為:大血管或心臟損傷;肺組織損傷出血;胸壁血管損傷等[2]。其中大血管或心臟損傷出血比較兇猛,患者在入院前即發(fā)生死亡,其他出血相對緩慢,手術(shù)時間相對充分。傳統(tǒng)治療外傷性血氣胸的方法為先實施胸腔閉式引流術(shù),開胸手術(shù)探查及治療是否需要根據(jù)胸腔引流量決定,通常情況下每小時胸腔引流量超過200mL持續(xù)3h或24h超過1000mL行開胸探查,往往使手術(shù)時間延誤、失血量增加,且術(shù)后仍可能有血凝塊形成,如未及時處理血胸,可能并發(fā)感染形成膿胸,而開胸手術(shù)有出血多、損傷大、切口長等不足,給患者身心均帶來一定痛苦。在外傷性血氣胸的診治中胸腔鏡手術(shù)發(fā)揮了重要的作用,可避免因剖胸手術(shù)造成的二次損傷,同時更利于血氣胸的治療,促進(jìn)疾病盡快康復(fù)[3]。本組60例外傷性血氣胸患者,在給予電視胸腔鏡進(jìn)行治療后,術(shù)后肺復(fù)張良好,無再發(fā)血塊機化、血氣胸及膿胸,無死亡病例發(fā)生。電視胸腔鏡下,除可對胸內(nèi)血凝塊和積血進(jìn)行徹底清除避免感染外,并可對出血部位迅速明確診斷并行積極有效的止血,對胸內(nèi)損傷的范圍、部位和程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷,并恰當(dāng)?shù)男秀Q夾、電凝、縫合等處理,避免延誤手術(shù)時機和觀察引流量,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有痛苦輕、創(chuàng)傷小、住院時間短、療效滿意、安全可靠的優(yōu)點,對心功能不良和年老體弱的胸外科手術(shù)患者更為適用。

綜上所述,對外傷性血氣胸的患者,掌握合理的適應(yīng)證,采用電視胸腔鏡治療通?？色@得滿意效果,具有手術(shù)微創(chuàng)、療效可靠、術(shù)后較快恢復(fù)等優(yōu)點,明顯提高了患者生存質(zhì)量,具有十分重要的臨床意義。

[1]Ambrogi MC,Lucchi M,Dini P,et al.Videothoracoscopy for evaluation and treatment of hemothorax[J].J Cardiovasc Surg,2002,43(1):109～112.

[2]張學(xué)軍,蘇學(xué)利,裴占東.胸腔鏡診治外傷性血氣胸16例診療分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2007,88(1):98.

[3]Smith RS,Fry WR,Tsoi EK,et al.Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury[J].AM J Surg,1993,166(6):690～695.