方瑤純 洪 瑞 方偉群 李銳凱 杜源生 鐘?？?許澤賢

（廣東省潮州市中心醫(yī)院胸外科，廣東 潮州 521000）

以前小兒胸外傷并不多見，但隨著交通事故的增多，小兒外傷逐年增多，且由于小兒的自身解剖及病理特點(diǎn)，胸外傷小兒病情較重，治療難度大。我院2007年1月至2010年12月共收治14周歲以下小兒胸外傷58例，現(xiàn)將臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

本組58例，男41例，女17例；0～2歲6例，3～6歲11例，7～10歲10例，11～14歲31例，年齡最小6個(gè)月。

1.1.2 受傷原因

車禍撞傷47例，刀傷3例，高處墜落8例。

1.1.3 受傷的類型閉合傷50例，開放傷8例。肋骨骨折18例，其中多根多處肋骨骨折12例，單處肋骨骨折6例；血?dú)庑?2例，單純氣胸6例，肺挫傷21例；胸椎骨折1例；胸腹聯(lián)合傷16例，其中肝脾破裂6例，單純脾挫裂傷8例，膈疝1例，腎挫傷1例；腦出血2例，腦震蕩5例；四肢骨折6例，12例患者出現(xiàn)失血性休克，合并急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）4例；僅胸壁軟組織挫擦傷12例。

1.2 治療方法

58例中手術(shù)治療36例；其中開胸手術(shù)18例，1例行膈疝修補(bǔ)及肺修補(bǔ)，肺修補(bǔ)8例，肺葉楔行切除1例，開胸后止血、清創(chuàng)縫合并胸腔閉式引流8例；僅行胸腔閉式引流16例；剖腹探查2例，行肝修補(bǔ)；四肢骨折均采用復(fù)位外固定，并發(fā)腦外傷及腎挫傷均保守治療。

2 結(jié) 果

本組56例治愈，2例死亡，1例死于高位胸椎骨折致呼吸功能衰竭，1例因顱內(nèi)大出血而死，病死率3.5%。

3 討 論

3.1 診斷

3.1.1 病史及體檢

由于小兒的年齡特點(diǎn)，受傷經(jīng)過(guò)無(wú)法正確表達(dá)，所以病史的可靠性較低，診斷主要靠醫(yī)師細(xì)致的體檢，及時(shí)、適當(dāng)?shù)臋z查。雖然小兒肋骨彈性較大，鈣質(zhì)少，不易折斷，但由于外傷常為直接暴力撞擊所致，肋骨骨折發(fā)生率仍較高，而且，在無(wú)肋骨骨折時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)臟損傷。體檢時(shí)要觀察患兒的精神、神志、面容，除動(dòng)作輕柔外，應(yīng)注意觀察體檢時(shí)患兒的表情，排除胸部及腹部?jī)?nèi)臟損傷，病情危重時(shí)，診斷性胸穿及腹穿是可靠、快捷的確診方法。

3.1.2 檢查

除常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治鰴z查，在病情許可時(shí)行胸片或胸部CT檢查更為重要，下胸部損傷應(yīng)注意上腹部檢查。小兒肋骨彈性較大，易出現(xiàn)青枝骨折，X線檢查易漏診，必要時(shí)可復(fù)查。

3.2 治療

3.2.1 單純閉合性肋骨骨折

胸壁皮膚挫傷，少量血?dú)庑?，皮膚裂傷未進(jìn)入胸腔的患者均采用保守治療，主要采取裂傷傷口清創(chuàng)縫合，止痛及胸腔外固定，并密切觀察患兒呼吸情況及血?dú)庑氐淖兓?。本組病例中4例患兒在觀察過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難，血紅蛋白持續(xù)下降，急診行剖胸探查，發(fā)現(xiàn)肺裂傷及肋間血管出血，4例病例均為多根多處肋骨骨折，所以我們認(rèn)為對(duì)于多根多處肋骨骨折患者因注意遲發(fā)型血胸，可適當(dāng)放寬胸腔閉式引流的指征。

3.2.2 血?dú)庑氐闹委?/p>

血?dú)庑厥切赝鈧Ｒ姷牟l(fā)癥，胸腔內(nèi)大出血是早期死亡的主要原因；心臟及大血管破裂出血者，由于出血猛而且出血量大，很少能送到醫(yī)院；肺組織破裂出血，由于肺動(dòng)脈的壓力低于主動(dòng)脈壓力，常伴有氣胸，即形成血?dú)庑?，使肺萎陷，循環(huán)血量減少，肺實(shí)質(zhì)變后出血可在短時(shí)間內(nèi)停止出血；但血胸常是胸壁血管出血，多來(lái)自肋間動(dòng)靜脈、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，因其來(lái)源于體循環(huán)，壓力高，出血不易自然停止，須開胸手術(shù)止血[1]。小兒總血容量較少，少量出血即可引起休克，危及生命，本組病例中有4例患兒行閉式引流后出現(xiàn)休克癥狀而開胸探查。我們認(rèn)為，對(duì)于出現(xiàn)血?dú)庑氐幕純?，如入院時(shí)X線檢查少量血?dú)庑兀烙?jì)出血量少于150mL，患兒無(wú)明顯的癥狀及體征，也不能忽視，應(yīng)密切觀察生命體征變化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案，盡早行胸腔閉式引流；對(duì)于確定有胸腔活動(dòng)性出血的患兒，入院表現(xiàn)面色蒼白、躁動(dòng)不安、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降，或胸引流管每小時(shí)引出血量超過(guò)150mL連續(xù)3小時(shí)，應(yīng)急診行開胸手術(shù)治療，以免誤了搶救時(shí)機(jī)。

3.2.3 肺挫傷的治療

由于小兒自身解剖及病理特點(diǎn)，治療上與成人有所不同；小兒胸廓接近圓形，呼吸肌不發(fā)達(dá)，肋骨幾乎呈水平位，與脊柱成直角，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠膈肌升降來(lái)維持。小兒呼吸道細(xì)小，缺乏彈性，纖毛運(yùn)動(dòng)較差，不能很好地排除分泌物，加之肺彈性差、間質(zhì)多，外傷后排痰功能抑制，容易出現(xiàn)呼吸道梗阻、肺不張，對(duì)呼吸循環(huán)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富，毛細(xì)血管和淋巴組織間隙較成人寬，間質(zhì)發(fā)育旺盛，使整個(gè)肺臟含氣量較少，充血量較大，故易發(fā)生感染、肺不張、肺氣腫。由于上述特點(diǎn)，小兒對(duì)乏氧耐力較差，在缺氧情況下易出現(xiàn)呼吸功能衰竭，所以早期應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，如出現(xiàn)呼吸功能衰竭征象，應(yīng)早期應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)處理并發(fā)癥。本組58例胸外傷患兒4例出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥，早期診斷后應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)處理并發(fā)癥，結(jié)果均治愈。

3.2.4 肝脾破裂的治療

小兒肝臟位于右側(cè)膈下和右季肋深部，受胸廓和膈肌保護(hù)，加之小兒肋骨柔韌性較好，因此不易損傷肝臟，小兒肝包膜相對(duì)較厚，且韌性較強(qiáng)，損傷后易造成肝包膜下血腫，因此，當(dāng)小兒肝臟損傷后生命體征穩(wěn)定，采用非手術(shù)治療。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道脾破裂非手術(shù)治療成功率達(dá)30%～87%[3]，是因?yàn)槠⑴K是有豐富血管的器官，愈合能力強(qiáng)，脾的小動(dòng)脈分支被切斷后，可因血管收縮及血栓形成而自行止血；小兒脾臟質(zhì)地較成人軟，韌性較大，破裂較輕；且小兒基礎(chǔ)血壓較低，血管彈性好，破裂后能有效收縮，利于止血，另外，小兒體重較輕，脾臟損傷較輕。本組病例脾破裂傷均采用保守治療，僅2例行剖腹探查肝修補(bǔ)術(shù)，剖腹探查也證實(shí)了上述小兒脾臟損傷的病理特點(diǎn)。

3.2.5 其他合并傷的治療

多發(fā)傷手術(shù)治療應(yīng)多學(xué)科參與，較之多科依次處理可明顯提高治療效率及救治水平[4]。四肢骨折的處理：由于小兒處于生成發(fā)育時(shí)期，成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞豐富而活躍，血循環(huán)旺盛，骨折愈合快，塑骨矯形能力強(qiáng)，且年齡越小骨折愈合越快，所以及時(shí)手法復(fù)位骨折多能功能愈合，本組病例骨折患兒均請(qǐng)?？撇捎檬址◤?fù)位，取到良好效果。對(duì)于小兒骨折，手術(shù)指征必須嚴(yán)格掌握，避免加重小兒創(chuàng)傷。腦損傷的處理：顱腦損傷如治療不及時(shí)，常嚴(yán)重威脅生命，本組病例2例死亡中就有1例因腦出血而死亡，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的處理，積極降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)。

[1] 李正,王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：330-333.

[2] 劉本剛,張建偉,王繼云.小兒胸部損傷17例診治體會(huì)[J].河北醫(yī)學(xué),2010,5(16)：588.

[3] Pear BH, Wesson DE, Spenct LJ,et al.Splenic injury：A 5 year update with improved results and chinging criteria for conservative mangagment[J].JPadiat Surg, 1998,24(5)：428.

[4] 黃顯凱,蔣耀光,周建,等.嚴(yán)重多發(fā)傷損傷特點(diǎn)及其救治[J].創(chuàng)傷外科雜志,2002,4(6)：346-349.