千惠淑

（吉林省龍井市人民醫(yī)院電診科，吉林 龍井 133400）

以往對于各種原因引起的肝臟實質(zhì)細胞的損害及其嚴重程度臨床主要通過肝功能檢查加以評估，尤其是根據(jù)肝功能中的ALT和TBIC指標的高低來進行判斷?，F(xiàn)我們通過膽囊超聲檢查的其聲像圖改變來間接推測肝臟損害的程度，提供臨床科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

本組1325例均為在我院住院或門診就診的患者。診斷標準均符合全國病毒性肝炎防治診斷標準。本組中急性病毒性肝炎325例，慢性病毒性肝炎414例，肝硬化226例，肝硬化惡變97例，原發(fā)性肝癌47例，脂肪肝216例，男719例，女606例。年齡16～82歲，平均53.4歲。采用儀器超聲為GELOGIQ 400 MD，頻率3.5MHZ探頭，生化分析儀為全自動生化儀。

1.2 方法

所有患者均空腹12h以上，先取肘正中靜脈血，離心分離后放入生化儀器，測ALT。正常值0～40U/L。超聲檢查時，詳細觀察并記錄膽囊大小、形態(tài)，特別是膽囊壁厚度及光滑度。壁厚正常值＜3mm。

2 結(jié) 果

急性病毒性肝炎ALT升高時：膽囊的改變?yōu)轭惵阅懩已准澳懩椅s樣改變，體積小于正常，壁增厚、毛糙或水腫呈“雙邊征”，膽汁透聲性差，腔內(nèi)可見細弱回聲，甚至類實質(zhì)樣改變。分型中Ⅰ型與Ⅱ型多見。ALT值越高，膽囊的改變越重，隨著ALT值的下降膽囊也逐漸被膽汁充盈至恢復正常。

慢性或重癥病毒性肝炎：此類患者ATL持續(xù)性偏高或正常（正常占此類患者的23.6%）。隨著病程的長短，膽囊的改變也越顯著。慢性肝硬化、病毒性肝炎后肝硬化、肝硬化惡變患者尤為顯著。主要表現(xiàn)與急性病毒性肝炎患者相似，但隨ALT的下降膽囊不完全恢復正常，其聲像圖以Ⅲ型相似。它易形成結(jié)石或息肉樣病變，部分患者因膽汁淤積、粘稠呈塊狀不規(guī)則的中等強回聲，但后方無聲影，容易誤診為息肉或腺瘤。

攜帶病毒性肝炎的原發(fā)性肝癌及脂肪肝：ALT偏高或正常多見。病程隨長，但一直保持ALT的穩(wěn)定狀態(tài)，膽囊改變并不明顯。表現(xiàn)為膽囊壁毛糙，欠光滑，增厚不明顯，一般在4mm以內(nèi)或正常。

3 討 論

膽囊形態(tài)改變的原因是：①肝臟由于炎癥引起分泌和排泄異常，膽汁在膽囊內(nèi)淤積或炎癥導致排泄不暢所致。急性病毒性肝炎使肝細胞分泌膽汁頓減，引起膽囊壁粗糙、萎縮變性[1]。②肝炎病毒是屬泛嗜性病毒，可以侵犯肝外組織和器官，有學者已用原位雜交技術(shù)在肝炎病毒感染者的膽管上皮細胞中檢查肝炎病毒基因組，說明病毒可以在膽管上皮細胞中復制[2]。③急性病毒性肝炎肝細胞受損對膽紅素的代謝發(fā)生障礙，同時，Na+-K+-ATP酶的活性降低，使膽汁濃縮，同時濃縮的膽汁刺激膽囊壁造成膽囊壁充血水腫[3]。④所有慢性肝硬化均有不同程度的高膽固醇血癥及門靜脈高壓，進而可導致膽囊的血流、淋巴液回流受阻，而發(fā)生淤滯，造成膽囊壁充血、水腫，膽囊體積隨之增大，肝硬化患者由于門靜脈高壓造成血清清蛋白降低而引起組織間隙水腫[4]。此時，可見到膽囊壁“雙邊征”。⑤慢性病毒性肝炎時，肝炎病毒不斷的侵害肝臟及膽囊長期反復刺激并產(chǎn)生各種免疫復合物，使膽汁濃縮。在慢性肝炎損傷時，肝臟對機體某些物質(zhì)如孕酮的滅活功能發(fā)生障礙而高膽固醇血癥又可使孕酮產(chǎn)生過多，從而導致膽囊排空降低[5-6]。膽囊即出現(xiàn)淤積現(xiàn)象。高膽固醇血癥及血液中孕酮含量增多，又可引起淤膽性膽囊炎。其聲像圖可表現(xiàn)為整個膽囊壁彌漫性炎性病，可伴有黏膜層的脫落或是黏膜皺襞的消失，從而出現(xiàn)整個膽囊回聲減弱。⑥肝硬化癌變及原發(fā)性肝炎往往可引起膽總管的阻塞，從而發(fā)生膽汁排泄受阻，致使膽囊體積增大，患者便會出現(xiàn)阻塞性黃疸，部分肝癌還可導致門靜脈內(nèi)癌栓形成，此時，門靜脈壓力增高，使得膽囊壁發(fā)生充血、水腫。膽囊壁明顯增厚[7,8]。

急性病毒性肝炎早期臨床癥狀往往不明顯，超聲觀察膽囊壁的改變是急性病毒性肝炎較早的表現(xiàn)之一。同時，也是超聲對急性病毒性肝炎診斷較為特征性的改變。本組1325例病例在超聲檢查中有83.9%的患者表現(xiàn)有不同程度的膽囊異常改變，并發(fā)現(xiàn)此部分病例的大多有肝功能不同程度的損害及膽紅素測值增高。因此，我認為膽囊聲像圖的間接征象對診斷病毒性肝炎特別是急性病毒性肝炎是有一定的診斷價值。在指導臨床治療、評價治療措施和治療效果、估計患者預后和轉(zhuǎn)歸方面具有重大意義。

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